赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，611330 E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者谢XX，男，51岁。因“反复大便稀溏5年”就诊。中医诊断：泄泻 治法：温补脾肾 方剂：附子理中汤 关键词：泄泻 附子理中汤 陈学忠
医案：谢XX, 男，51岁。于2022年06月24日就诊。
主诉：患者因“反复大便稀溏5年”就诊。
病史：患者5年前因食用牛奶、鸡蛋、肥肉后出现大便稀溏、大便次数增加情况，在进食后常有恶心、欲呕症状。无口干、口苦，无腹痛，无胃痛、胃胀、反酸、烧心症状。食用鱼、虾、蟹及各种蔬菜、水果、粗粮后大便都正常，不会出现腹泻。牛奶每次只能喝100ml以内,超过数量后均会出现腹泻，食用鸡蛋、肥肉后也会出现腹泻。患者检查肝功、肾功、血脂、血糖、血压、胃镜均未发现异常。消化科诊断为：功能性消化不良。后经朋友介绍，慕名前来就诊。
刻诊：患者体型较瘦，舌体适中，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。饮食稍差，睡眠尚可。
中医诊断：泄泻
证型：脾肾阳虚
治法：温阳补肾 健脾止泻
方剂：附子理中汤
附片30g (久煎) 党参30g 白术30g 干姜30g
炙甘草15g
4剂，每天3次，每次150ml,温服。
二诊：2022年07月01日 患者诉服用中药后喝牛奶、食用鸡蛋、肥肉后出现腹泻频率明显减少，恶心、欲呕症状好转。患者甚是高兴。陈老考虑患者胃寒欲呕，在前方基础上加生姜20g,增强温胃散寒、降逆止呕功效。干姜生姜同用。具体用药如下：
附片30g (久煎) 党参30g 白术30g 干姜30g
炙甘草15g 生姜20g
4剂，每天3次，每次150ml,温服。
三诊：2022年07月08日 患者诉已无恶心、欲呕症状。未再出现食用牛奶、鸡蛋、肥肉后腹泻情况。现诉食欲稍差，畏寒、怕冷，手脚冰凉，体型较瘦多年，望陈老予以调理，助其增长体重。陈老在前方基础上加大附片剂量为60g.继续增强温补脾阳的功效。换白术为炒白术增强健脾止泻功效，具体用药如下：
附片60g (久煎) 党参30g 炒白术30g 干姜30g
炙甘草15g 生姜20g
4剂，每天3次，每次150ml,温服。
讨论：附子理中方出自宋·陈师文的《太平惠民和剂局方》“治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，肢冷微汗，手足厥寒，心下雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。”方中干姜大辛大热，直入脾胃，为温中祛寒，振奋脾阳之要药；附片辛热，补火生土，破阴逐寒，二者合用，温脾祛寒效果尤甚；党参甘而微温，补气健脾，促进运化；白术苦温，健脾燥湿；炙甘草甘、温，益气补中，缓急止痛，又解附、姜之峻，兼和诸药。
该医案患者中年男性，体型偏瘦，多年来畏寒、怕冷，手脚冰凉，食欲稍差，食用牛奶、鸡蛋、肥肉后出现腹泻。虽然患者舌质淡红，舌体适中，但是陈老结合患者症状分析认为患者为脾肾阳虚。肾藏命门真火，为先天之本，肾阳衰微，火虚不能生土，导致脾阳不足，脾脏运化失调，肉类、蛋类，牛奶属阴柔黏滞之品，故出现食后则泻，治疗当用补火生土之法。故陈老选择附子理中汤，温中散寒健脾止泻，取得较好疗效。
医案中另一精彩之处在于二诊时陈老干姜、生姜同用。生姜具有辛温解表，温中止呕，温肺化饮，解鱼蟹毒等功效。干姜具有辛、热、温中散寒、回阳通脉、温肺化饮等功效，在暖胃、通脉方面具有独特功效，故在临床上主要用于治疗脾胃虚寒、亡阳虚脱、手足厥冷之症。而生姜与干姜为同一药源，均味辛温(热)，归肺、脾、心经，具有温通中阳，散寒补中之效。二者虽同出一源， 但清代医家黄宫绣在《本草求真》中总结生姜“气味辛窜， 走而不守”，干姜“大热无毒，守而不走”。干姜除入脾肺二经之外， 兼入心肾经，为理中、补虚之要药。李东垣在 《汤液本草》 中谈到“生姜，呕家之圣药也，辛以散之，呕为气逆不散也，此药能行阳散气。”生姜性味虽比不上干姜辛烈，但升发之气比干姜要好，其善开痰理气，止呕吐，逐除一切外感不正之气。虽同出一源，但实为两用。该患者脾阳虚，中脏虚寒，在进食后出现恶心、欲呕之症，属于阳明病“食谷欲呕”(伤寒论243条)。属寒犯中焦，脾胃升降失司，故陈老二诊时加生姜达到温胃散寒止呕功效。生姜、干姜同用一温一热，一散一守协同发挥作用。患者多年来的困扰在陈老的简单几味药的治疗下取得较好疗效，让我们不得不再次感叹中医中药的神奇。陈老临床辨证精准，善用经方，用药精简，值得吾辈学习。
参考文献：
[1]刘俊伶,何晓艳,王飞.仲景治疗呕吐中生姜与干姜的运用[J/OL].辽宁中医药大学学报:1-10[2022-07-25]