1.汪灵 ：德仁堂师承学员，成都610000，E-mail:1114607532@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者周某某，女，63岁，以眠差半年就诊。中医诊断：不寐。辨证属于瘀血阻滞、心肾不交、肾阳亏虚。以失眠合剂合黄芪桂枝五物汤治之,疗效显著。
关键词： 失眠 失眠合剂合黄芪桂枝五物汤
一、病案
初诊：2022年07月12日。
主诉：眠差半年。
病史：患者于半年前无明显诱因出现眠差、入睡困难、多梦易醒（多发生在凌晨2-3点，醒后再难入睡）。因睡眠质量差患者常感心悸、疲惫，曾予西药、中药治疗，睡眠质量仍未得到明显改善。患者和同伴因颈腰不适一同于我院住院治疗，患者长期眠差一直很是苦恼，听闻陈老善于用中药治疗失眠，故求诊。
刻诊：眠差、入睡困难、多梦易醒（多发生在凌晨2-3点，醒后再难入睡），伴心悸、疲惫、双肩及下肢冷痛，二便如常，食纳可，舌体略胖，浅齿印，舌质暗，薄白苔，脉小滑数。
中医诊断：不寐。
辨证：瘀血阻滞、心肾不交、肾阳亏虚。
治法：活血化瘀，交通心肾，益气通阳。
方药：失眠合剂合黄芪桂枝汤
柴胡15g 桔梗15g 枳壳15 生地15g
牡丹皮15g 丹参30g 川芎15g 肉桂3g
黄连10g 龙骨30g 黄芪30g 桂枝15g
赤芍10g 附子30g 大枣30g 生姜30g
炙甘草15g
5剂,水煎服，1日1剂，每天3次，饭后温服。
二诊：2022年07月19日
患者自诉服药后入睡困难较前明显好转，梦少，双肩及下肢冷痛较前好转，患者甚是喜悦并向陈老表达感激之情，并惊喜的告知陈老服用此方后发现双上肢皮肤黑斑也较前改善（黑斑颜色较前变浅）。患者同伴也因睡眠差、口苦、口臭、潮热求治于陈老，予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治之，其同伴亦诉疗效甚好，气色亦较前改善。患者与同伴交流因服用中药后上肢皮肤黑斑较前改善，其同伴很是惊讶，亦向陈老求治面部老年斑，患者对陈老很是信任。
刻诊：入睡难较前好转，睡眠质量较前改善(患者自诉一觉可睡到天亮)，梦少,不再感到心悸、疲惫，双肩部及下肢冷痛较前好转，二便如常，食纳可，舌体略胖，浅齿印，舌质暗，薄白苔，脉小滑数。
效不更方。
柴胡15g 桔梗15g 枳壳15 生地15g
牡丹皮15g 丹参30g 川芎15g 肉桂3g
黄连10g 龙骨30g 黄芪30g 桂枝15g
赤芍10g 附子30g 大枣30g 生姜30g
炙甘草15g
5剂,水煎服，1日1剂，每天3次，饭后温服。
二、讨论：
不寐，中医病名。是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
不寐与西医病名的关系：西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考不寐内容辨证论治。
病机：不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。《内经》认为，睡眠生理发生的根本机制是营卫调和。在“天人相应”“人体五脏与四时阴阳相应”的观念指导下，认为人体内的阴阳消长与自然界的阴阳消长节律相应，正如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣”。而人与自然相应的关键环节就是营卫之气的运行，也就是说，人体是通过营卫之气的生理性睡眠节律进行调控。
该患者眠差有半年之久，外院经西药、中药治疗后效果均不佳，结合其舌质偏暗，顽疾多淤血，瘀血阻络,心肾不交,则不寐，故从血瘀的角度考虑，选方陈老自拟失眠合剂，其由血府逐瘀汤加减化裁而来。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。王氏指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。方中牡丹皮、丹参活血祛瘀、凉血，柴胡疏理肝气，行气解郁；川芎行气活血；枳壳、桔梗升降相配，宽胸行气；龙骨入心、肝、肾经，镇心安神，平肝潜阳。黄连、肉挂交通心肾。故而瘀去则神自安，寐自佳。患者素体阳虚又兼见双肩及下肢冷痛，舌体略胖，浅齿印，舌质暗。虽其病位在心，又涉及肝脾肾。心火不能下降温肾水，肾水不能上承济心火，故水火不济，心肾不交，阴阳失衡，心火不能下移于肾，肾失于温煦，故肾阳不足，无力推动气血运行，血瘀气滞，阳气不能达于四末，故双肩及下肢冷痛。予以黄芪桂枝汤加附子益气温阳、通阳，温经通痹。黄芪、桂枝益气通阳，活血通经，附子加大助阳、温经散寒之功效，赤芍与桂枝养血合营，调和营卫，大枣、生姜、炙甘草与诸药合用共奏益气温经，和血通痹之效。
方药组成：
1、失眠合剂为血府逐瘀汤化裁而来，其药物组成：牡丹皮 丹参 生地黄 柴胡 郁金 桔梗 枳壳 川芎 川牛膝 龙骨 肉桂 黄连。
2、黄芪桂枝汤桂枝汤为桂枝汤去炙甘草，倍生姜，加黄芪而成，其药物组成：黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣。
失眠的调养：《内经》中不仅提出了失眠的治疗原则和方法，也提出了调养法则。人体日常活动要顺应营卫之气的运行，白日要加强劳作以助振奋阳气，使阳气从阴出阳；日暮后则要“暮而收拒，无扰筋骨”，则有助于在夜间阳气内敛，卫气顺时入营。同时也要加强精神调摄，强调人的主观能动性调节自身情绪，保持良好心态才能有良好的睡眠。
该患者之所以能取得显著疗效，得益于陈老辩证准确，善于运用古方，而不拘泥于古方。临床中我们更应该多熟读经文，总结思考，开拓思维。