张利 陈学忠
摘要:一例加拿大籍华人患新冠肺炎，高热不退，经陈老辨证论治，历用柴葛解肌汤、柴苓汤、小柴胡汤加升降散、达原饮等经方、时方而取效。
一、医案：
杨某，女，53岁，旅加拿大华人，2022年7月3日网诊。
现病史：病人6月初从国内到加拿大，6月底逛庙会后出现恶寒、发热，逐渐加重，现体温最高达40℃，伴口干口苦、全身肌肉酸痛、咳嗽、痰中带血丝，无胸闷及呼吸困难，无咯脓痰，行核酸检测提示新冠阳性，由于未达到住院标准，遂要求居家治疗，自服泰若、连花清瘟胶囊、饮水休息等对症治疗，病情无好转，遂网诊求治于陈老。
诊时症见：畏寒、高热，T39.5℃，全身肌肉酸痛，口干口苦，咳嗽咯清痰，痰中带血丝，咽痛，倦怠乏力，舌质淡胖，浅齿痕，苔白微腻，脉象不详，新冠核酸检测阳性。
中医诊断：外感发热。
辨证：外感风寒，郁而化热证。
治法：解肌退热。
方药：柴葛解肌汤加味。
葛根60g 柴胡15g 黄芩15g 赤芍15g
桔梗30g 大枣30g 白芷15g 羌活15g
石膏30g 炙甘草15g 生姜3片
2付，每剂煎取600ml，每日一付，每日三次，每次200ml。
二诊：2022年7月5日，全身酸痛缓解，恶寒发热减轻，但体温仍波动在38∽40℃，出现腹泻，为稀便，咳嗽加重，痰中血丝增多，小便少，无腹痛，无脓血便，精神尚可，余症同前，予调方，予柴苓汤合升降散加味。
柴胡20g 桂枝15g 党参30g 黄芩15g
法半夏15g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓15g
白术30g 炙甘草15g 大枣30g 蝉蜕15g
僵蚕10g 姜黄10g 生姜3片
2付，煎服法同前。
三诊：2022年7月7日，患者诉7月5日到7月6日间仍反复高热，体温最高达40℃，口服退烧药无效，予冰敷等物理降温，7月6日以后逐渐好转，现T37.5℃，大便2次/天，诉头晕、恶心，夜间咳嗽明显，咽干、纳差，查舌苔厚腻，偏黄，予小柴胡汤合升降散合达原饮加味。
柴胡15g 黄芩15g 南沙参30g 法半夏15g
厚朴15g 草果10g 陈皮12g 藿香12g
建曲30g 僵蚕12g 蝉蜕12g 姜黄10g
射干10g 瓜蒌皮15g 瓜蒌子12g 杏仁12g
炙甘草12g 生姜3片
2付，煎服法同前。
四诊：2022年7月10日，诉咳嗽好转，体温正常，纳差，咽干，苔化，大便2次/日，测核酸转为阴性，予第三次方稍微调整，前方去草果、射干、瓜蒌子。
柴胡15g 黄芩15g 南沙参30g 法半夏15g
厚朴15g 僵蚕10g 陈皮12g 藿香12g
姜黄10g 蝉蜕10g 瓜蒌皮15g 建曲15g
杏仁12g 炙甘草12g 生姜3片
2付，煎服法同前。
后随访，复查核酸检测均为阴性，诸症缓解，诉稍乏力，予柴桂调理善后。
二、讨论：
新冠肺炎是新型冠状病毒感染导致的肺炎，该病传染性强，目前仍肆虐全球，给全世界人民生命健康带来巨大危害，目前西医无特效药物，中医药疗效显著，轻症能很快治愈，避免转换为重症，重症患者中西医结合治疗疗效明显优于单纯西医治疗。
对于新冠肺炎的病因病机，不同医家有不同的认识。仝小林院士认为新冠肺炎当属“寒湿（瘟）疫”，是感受寒湿疫毒而发病。杨力教授则认为冬瘟湿疫而非火疫。刘景源教授认为是温热疫。郭海军教授归为寒湿热浊毒。刘清泉院长则认为：“湿毒”是新冠肺炎的核心。宋恩峰教授认为，本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、虚、毒、淤”。熊继柏教授认为其病机为“温热浊毒”。李佃贵教授则归为“浊毒疫”。周仲瑛教授主张，组方思路应以表里双解、汗和清下四法联用为主。陈老认为，新型冠状病毒肺炎，属于中医“天行时疫”范畴，又称“时行、瘟疫、疫疠、疫”，是感受疫疠之气引起的盛行性急性感染病。如《丹溪心法·天行时疫五》：“天行时疫，众人一般病者是，又谓之瘟疫。”本次新型冠状病毒感染的肺炎属于“瘟毒上受”，基本病机演变是“湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”。临证时应据辨证论治原则，灵活辨证施治。
该患者受寒后发病，初期表现为恶寒、发热、全身肌肉酸痛，口干口苦，咳嗽咯清痰，痰中带血丝，为表里同病，三阳感邪，外有风寒，内有郁热。风寒发热者，据内经“体若燔炭，汗出而散”，以发汗散寒而解，内有郁热者，清而解之，故选方柴葛解肌汤加味以解肌退热、清泻里热，病人咳嗽、咽痛，重用桔梗30g，合甘草取桔梗甘草汤之意以利咽止咳化痰。柴葛解肌汤出自明·《伤寒六书》。本方又名“干葛解肌汤”“葛根解肌汤”“柴胡解肌汤”。本方以葛根、柴胡为君，葛根为“解散阳明温病热邪之要药也”，外透肌热，内清郁热；柴胡既为“解肌要药”，且能舒畅气机，又可助葛根外透郁热。羌活、白芷助君药辛散发表，并止诸痛；黄芩、石膏清泄里热，四药俱为臣药。葛根配白芷、石膏，清透阳明邪热；柴胡配黄芩，透解少阳邪热；羌活发散太阳风寒。三阳兼治，以阳明为主。桔梗宣畅肺气以利解表；白芍、大枣敛阴养血，防止疏散太过而伤阴；生姜发散风寒，均为佐药。甘草调和药性而为使药。本方温清并用，侧重于辛凉清热；表里同治，侧重于疏泄透散。实验研究证实，柴胡、葛根、石膏、黄芩、白芷、羌活、芍药均有解痉、解热、镇痛、镇静作用。甘草具解毒作用，配抗菌消炎的黄芩、柴胡、芍药等，可预防或减轻呼吸道感染。大枣具护肝、强肌及滋补强化的作用，生姜止呕助消化，可防药物伤胃。此外陈老还指出：若太阳表邪未入里，不宜用本方，恐其引邪入里；若里热而见阳明腑实证者，亦不宜用。
二诊时患者全身酸痛缓解，仍高热，且出现腹泻，陈老考虑外寒已解，且寒凉伤脾胃，出现腹泻，但无明显便秘、大渴、大汗、脉洪大等阳明经、腑症表现，高热、小便少，考虑邪在少阳，邪热仍盛，据“利小便以实大便”之古训，且患者咳嗽加剧、痰中血丝增多，虽未行胸部CT检查，推测肺部感染加重，予柴苓汤合升降散加味以和解少阳、利湿止泻，宣透三焦郁热。
柴苓汤出自《丹溪心法附余》卷一，具有分利阴阳，和解表里之功效。本方为和解半表半里之方，由小柴胡汤、五苓散合方而成，其中小柴胡汤和解少阳，疏解表里之邪；五苓散则渗利中焦湿邪，故对邪在半表半里且兼有里湿症候者尤为适宜。
小柴胡汤出自汉·张机（仲景）《伤寒论》辨太阳病脉证治篇。胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。方中柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒，以养阴退热为臣。半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争，故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。使用本方后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。
升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。本方药仅四味，其中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云:名曰升降，亦表里双解之别名也。患者腹泻，故去大黄，且陈老在使用升降散者一般弃用黄酒、蜂蜜。
三诊时患者高热逐渐消退，腹泻已缓解，但出现恶心，纳差，咽干、夜间咳嗽明显，舌苔厚腻，偏黄，有湿浊偏盛，且传伏膜原之势，但仍未离开少阳，故前方去五苓散，病人痰多、痰稠，咳嗽，加射干、瓜蒌皮、瓜蒌子、杏仁化痰利咽、降肺气止咳，继用升降散宣透三焦郁热，合达原饮以去膜原湿浊毒邪。陈老取达原饮之厚朴、草果二味药，考虑病人腹泻，恐槟榔行气，致腹泻加重，故去之。以南沙参易党参以益气化湿、化痰止咳，且补而不腻，加藿香以芳香化湿，建曲健胃消食，固护脾胃。
达原饮为治疗瘟疫秽浊毒邪伏于膜原而设。《重订通俗伤寒论》说:“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”《瘟疫论》说：“疫者感天地之疠气，……邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓'横连膜原者也。”瘟疫邪入膜原半表半里，邪正相争，故见憎寒壮热;瘟疫热毒内侵入里，导致呕恶、头痛、烦躁、苔白厚如积粉等一派秽浊之候。此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，为君药。厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，共为臣药。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，共为佐药。配以甘草生用为使者，既能清热解毒，又可调和诸药。全方合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散，速离膜原，故以“达原饮”名之。
四诊患者体温正常，咽干咳嗽好转，痰少，舌苔得化，故去射干、瓜蒌子、草果，余守三诊方巩固治疗，后复查两次核酸均为阴性，说明中医药不单退热、缓解症状，还促使病毒转阴，为治愈的客观证据。
纵观整个治疗过程，除使用退烧西药外，主要靠中药治疗，陈老灵活辨证，“知犯何逆，随证治之”，体现了高超的辨证论治水平，且进退自如，有胆有识，值得我辈学习。