袁惠1，陈学忠2△
（1．四川省卫成都市温江区人民医院，四川 温江611130；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：袁惠，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室温江区人民医院师承班学员，主治医师，717805115@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：“开郁和中法”是陈老根据多年临床经验总结针对情志病、胃痞病、睡眠不佳等一系疑难病症创立的又一临床治疗方案，适用于肝郁气滞、枢机不利、气血阴阳失调、寒热错杂的复杂病机，在临床运用中屡见奇效。本案老年女性，以胃部胀满、胸闷、心慌为主症就医，运用开郁和中的治疗思路，调和肝脾、疏理肝气、辛开苦降，患者诸症自除，甚为欣喜。
关键词：胃痞 胸闷 开郁和中 陈学忠
验案如下：
患者马XX，女，67岁，2022年06月16日初诊
主诉：胃部胀满、胸闷、心慌1月
现病史：患者1月前无明显诱因出现胃部胀满、胸闷、心慌不适，进食后胀满明显，胸闷以胸骨前闷胀为主、严重时感胸痛，心慌呈间断发作，伴有嗳气、反酸、气短、手抖、耳鸣、眠差，情绪焦虑，无烧心，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咯血，无腹痛、腹泻不适，纳差，小便黄，大便不成形。曾于我院心内科住院诊治，曾诊断“胃食管反流病、反流性食管炎”，予以口服西药治疗后症状好转不明显，经他人介绍前来专家闷胀就诊。
刻下症：胃部胀满、胸闷、阵发性心慌、嗳气、反酸、气短、手抖、耳鸣、眠差，偶有胸痛，纳差，小便黄，大便不成形，舌体胖大、舌质淡红略暗，苔黄白腻，脉弦细。
中医诊断：胃痞病
证候诊断：肝郁气滞、脾胃失调、寒热错杂证
治 法：开郁和中
处 方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、半夏秫米汤、左金丸加减，具体药物如下：
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
干姜30g 党参30g 大枣30g 炙甘草15g
黄连10g 龙骨30g 牡蛎30g 盐吴茱萸5g
薏苡仁60g 煅赭石30g 首乌藤30g
4剂 一日 一剂 水煎600ml 每日三次 每次200ml饭后温服。
2022-6-23日复诊：患者诉胃部胀满、胸前区满闷均较前明显好转，气短、心慌、手抖均较前改善，仍偶有胸痛，耳鸣、睡眠不佳，效不更方，上方加石菖蒲15g，具体药物如下：
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
干姜30g 党参30g 大枣30g 炙甘草15g
黄连10g 龙骨30g 牡蛎30g 盐吴茱萸5g
薏苡仁60g 煅赭石30g 首乌藤30g 石菖蒲15g
4剂 一日 一剂 水煎600ml 每日三次 每次200ml饭后温服
2022-6-30日复诊：患者胃部胀满、反酸、嗳气、胸闷、气短症状大好，未再胸痛，睡眠较前改善，手抖较前亦不明显，欣喜之情溢于言表，特向陈老表示感谢。
讨论:
“太少皆通于心”，“开郁和中法”为陈老针对肝郁气滞、枢机不利、气血阴阳失调、寒热错杂的复杂病机创立的又一治疗方案，适用于一系列的情志失调伴有寒热错杂型的痞证。由柴胡桂枝汤合半夏泻心汤加减而成，具有疏肝解郁、调理阴阳、和解表里、调和营卫、健运脾胃、补益气血、和中消痞、平调寒热之功。《伤寒论》第 146条: “伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤是治疗少阳气郁、枢机不利的经典方剂，全方共9味药，方中柴胡苦、平，入肝胆经，解少阳气郁；黄芩苦、寒清泄邪热，清郁火，两药一散一清共解少阳之邪。桂枝助阳化气，芍药益阴敛营，两药相合，调和营卫，补益阴阳。半夏、生姜化痰浊、畅三焦，人参、甘草、大枣扶少阳正气。柴胡、白芍，意在以养血之品养肝体，疏肝之药顺其性，则肝血充，肝气调达，少阳枢机通畅；桂枝在柴胡的带领下进一步温补少阳之气。柴胡桂枝汤和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉，故可治疗诸多因枢机不利、气血失调为病机的情志病。半夏泻心汤为《伤寒杂病论》中治心下痞之经典良方。尤适用于脾胃病反复发作而致中虚升降失常、寒热错杂之证。半夏泻心汤中以散结除痞，降逆止呕的半夏作为君药；干姜温中散寒为臣；苦寒之黄芩、黄连以泄热开痞；四药配伍，达到了寒热平调、辛开苦降的作用；而寒热互结，由于中虚失运，升降失常，故方中用人参、大枣、甘温益气补脾虚，配合半夏，升降相宜,恢复脾胃升降的正常功能；使以甘草补脾和中而调诸药。
本案患者老年女性，以胃部胀满、胸闷、心慌为主症就医，伴有嗳气、反酸、气短、手抖、耳鸣、眠差，情绪焦虑，甚有胸痛的情况，患者肝脾心三脏气机失调，脾胃升降运化失司而见胃部胀满、嗳气、反酸，肝郁气滞证，肝气不舒而见胸满闷、情绪不佳，气郁日久化热，肝火犯胃则可进一步加重胃部症状，可见反酸加重、甚至胸胁部灼热疼痛，热扰心神，出现心慌、眠差不适，故归纳病机为肝郁气滞、脾胃失调、寒热错杂证，以此着手选方为柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、半夏秫米汤、左金丸论治，在原有开郁和中基础上，加龙骨、牡蛎潜阳安神，合桂枝甘草取“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”之以达到温通心阳的目的；加代赭石平肝潜阳、重镇降逆，首乌藤养心安神、祛风通络，进一步加强潜阳宁心安神的功效；加吴茱萸合黄连取左金丸之意泻肝火、和胃散结，正合患者嗳腑吞酸、胸骨前闷胀甚则胸痛的肝火犯胃之病机；再加薏苡仁，化痰和胃，取半夏秫米之意，消痞散结，共达调和肝脾、疏理肝气、辛开苦降除满的目的。二诊时患者症状已明显好转，效不更方，在此基础上加石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智，改善睡眠及耳鸣症状。患者再次复诊时情况大好，治疗效果颇佳，故整理此案供大家学习。
对于复杂病机的病症，陈老再次教会我们精确辨证，多个经方合用，少少数药，解决问题。对于开郁和中的思路，我们也学习了老师不拘泥原方、不断创新与探索的精神，陈老强调本法不止于柴胡桂枝汤合半夏泻心汤，在此基础上根据辨证加龙骨、牡蛎、代赭石、首乌藤，可加强潜阳宁心安神的作用运用，对郁证伴有睡眠问题、痞证的病人更适用，在近期的临床应用中屡见奇效。