作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：自拟化痰软坚散结方、海藻玉壶汤、皮下脂肪瘤。
摘要：患者郑某，男，66岁，以全身多发性皮下肿块6+年就诊。中医诊断：肉瘤 中医辨证：痰凝血瘀证，以自拟化痰软坚散结方加减治疗疗效显著。自拟化痰软坚散结方由绞股蓝、净山楂、三棱、白芥子、胆南星、半夏、薏苡仁、浙贝母、炒栀子、牡丹皮、青皮、当归、赤小豆、生牡蛎组成。具有健脾化痰、软坚散结、活血化瘀、降脂的功效。
首诊：2021年12月9号
主诉：全身多发性皮下肿块6+年
现病史：患者郑某，男，66岁。患者29年前首次发现手背上长了一个包块，在医院行手术切除。术后23年无明显诱因开始出现全身多处包块，在华西医院诊断为“皮下脂肪瘤”，行手术摘除（右上臂、左肘部、左上腹、右上腹、右前胸）。术后4-5年间，全身多处又出现大小不等皮下肿块，自诉有上千多个，最大的包块如鸡蛋大。此外，患者诉10年前体检首次发现肠道长了7-8个息肉，行手术摘除。术后2年复查肠镜，肠道又发现两个息肉，在华西医院行手术切除。术后3年复查肠镜，肠道又发现两个息肉，行手术切除。术后5年复查肠镜，再次发现肠道长了两个息肉，行手术切除。患者不想再行手术，希望靠吃中药来治疗，在女儿及女婿介绍下，遂来陈老处就诊。刻诊：患者右上臂、左肘部、左上腹、右上腹、右前胸、肩背部等多处可触及多个圆形肿块，大小不等，以右肘部包块最大，如鸡蛋大，皮温不热，皮色不变，质中，可推动，无痛。舌体略胖大，舌质淡红偏瘀暗，白腻苔，脉滑涩
西医诊断：皮下脂肪瘤
中医诊断：肉瘤
中医辨证：痰凝血瘀证
治法：化痰软坚、理气散结、活血化瘀
处方：自拟化痰软坚散结方加减
具体处方如下：
绞股蓝30g 净山楂30g 三棱15g 炒芥子10g
胆南星10g 法半夏15g 薏苡仁30g 浙贝母15g
玄参15g 炒栀子15g 牡丹皮15g 炒青皮15g
当归10g 赤小豆30g
15付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
2022年1月13号：患者诉服药后身体多处皮下脂肪瘤慢慢缩小，大便稍稀。在原方基础上去玄参，加干姜温阳健脾，生牡蛎软坚散结，进一步巩固疗效。具体处方如下：
绞股蓝30g 净山楂30g 三棱15g 炒芥子10g
胆南星10g 法半夏15g 薏苡仁30g 浙贝母15g
炒栀子15g 牡丹皮15g 炒青皮15g 当归10g
赤小豆30g 干姜15g 牡蛎（生）30g
15付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
2022年3月2号：患者诉服药后身体多处皮下脂肪瘤进一步缩小，十分高兴。在原方基础上加苍术燥湿健脾，进一步巩固疗效。具体处方如下：
绞股蓝30g 净山楂30g 三棱15g 炒芥子10g
胆南星10g 法半夏15g 薏苡仁30g 浙贝母15g
炒栀子15g 牡丹皮15g 炒青皮15g 当归10g
赤小豆30g 干姜15g 牡蛎（生）30g 苍术15g
15付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
2022年4月13号：患者诉服药后原有皮下脂肪瘤进一步缩小，当初鸡蛋大的脂肪瘤现在明显缩小，分解成小块包块。此外，患者诉皮肤变细腻，头发也慢慢变黑，家人及自己都觉得变年轻许多。患者十分高兴，连连称赞陈老技术高明，解决了困扰自己多年的病痛，让自己免受再次手术之苦。陈老在原方基础上去干姜、栀子、牡丹皮、苍术，加陈皮、海藻、连翘、昆布行气化痰、软坚散结，取海藻玉壶汤之义。加泽泻降脂。
具体处方如下：
绞股蓝30g 净山楂30g 三棱15g 炒芥子10g
胆南星10g 法半夏15g 薏苡仁30g 浙贝母15g
炒青皮15g 当归10g 赤小豆30g 牡蛎30g
连翘15g 海藻15g 昆布15g 陈皮10g
泽泻15g
15付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
2022年6月14号电话回诊：患者诉全身包块继续慢慢缩小，最明显的右肘部如鸡蛋大的包块现几乎完全消散，患者十分感激陈老，准备下周继续找陈老治疗，巩固疗效。
按语：
西医认识
皮下脂肪瘤即浅表脂肪瘤，是一种由成熟脂肪组织构成并发生于皮下的软组织良性肿瘤，是迄今为止最常见的间叶组织肿瘤。皮下脂肪瘤好发于肩、颈、背、肩胛间、臀部、前臂等处，肿块多为单个，也有多发情况。瘤体大小不一，凸出皮肤表面，呈扁平团块状或分叶状，按之较软，一般无明显压痛，与周围组织无黏连，推之可以移动，肿块生长缓慢，长到一定程度后可自行停止生长而固定不变。好发于成年人，30 ～ 50岁年龄段最多见。
皮下脂肪瘤具体发病原因目前未明，有学者猜测可能与血脂代谢异常有关。肥胖、高血脂、高血糖等也是其发病的危险因素。局部创伤后有时也会出现脂肪瘤，但创伤是否为其病因尚不明确。多发损害病例可有家族史。西医治疗方法主要是单发者行手术切除，多发者可针对较大的病灶选择性切除，然而该方法都只是针对脂肪瘤这一病理产物，不能从病因病机出发，因而无法根治，治疗方法及疗效都非常局限。
中医认识
皮下脂肪瘤应属于中医瘤的范畴。隋·巢元方《诸病源候论》 中说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言留结不散，谓之为瘤。不治，乃至苣大，则不复消，不能杀人，亦慎不可辄破。”《外科正宗》云：“肉瘤者，软若绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽，终年只似覆碗然”。指出瘤是生于体表，发展缓慢，一般没有自觉症状，长期不易消散的局限性肿块。《外科正宗》、《薛氏医案·外科枢要》等书，按瘤所在的组织(筋、脉、肉、皮、骨)，配合五脏，分为筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤五种，后延续上述分类。中医外科学中明确指出肉瘤是发于皮里膜外，由脂肪组织过度增生而形成的良性肿瘤。其特点是软似棉，肿似馒，皮色不变，不紧不宽，如肉之隆起。多数医家认为中医病因病机多是“气结、痰凝、血瘀”，以“行气、化痰、活血”为主要治则。也有医家强调从脾论治。《杂病源流犀烛》曰“自肌肉肿气，按之实软，名曰肉瘤，属于脾也”。五脏对应五体，脾主肌肉，由于思虑过度或饮食劳倦伤脾，脾虚运化失司，痰湿内生，气滞血瘀，痰瘀聚积而成肉瘤。
自拟化痰软坚散结方
陈老自拟化痰软坚散结方由海藻玉壶汤化裁而来，海藻玉壶汤出自《外科正宗》：“治瘿瘤初起，或肿或硬，或赤不赤，但未破者。水二钟，煎八分，量病上下，食前后服之”。方中以海藻、昆布、海带为主药，化痰软坚散结，半夏、贝母化痰散结，连翘清热散结，青皮、陈皮行气理气，当归、川芎、独活活血调营，甘草调和诸药，诸药合用使气顺则痰消，血行则结散，具有化痰软坚、消瘿散结的功能。本方以气滞血瘀痰凝为病机，以肿块、结节、增生为主要临床表现。以海藻玉壶汤为基础方，通过辨证论治进行加减治疗，除了治疗甲状腺相关疾病，还可用于治疗乳腺、男性生殖器、肿瘤、皮肤等疾病[1]。陈老选取海藻玉壶汤中半夏、浙贝母、青皮、当归，加入绞股蓝、山楂、三棱、白芥子、胆南星、薏苡仁、栀子、牡丹皮、赤小豆、生牡蛎。绞股蓝益气健脾，以除生痰之源。绞股蓝含人参皂苷 Rb1 和人参皂苷 Rg3 等多种皂苷类成分，有较好的抗氧化、降血脂、保肝作用。山楂行气散瘀、化浊降脂。现代药理研究证明山楂降脂作用显著。三棱甘平、味苦辛，功善破血行气、消积止痛，偏于破血。《本草经疏辑要》云：“三棱，从血药则治血，从气药则治气，老癖癥瘕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致，苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也”。白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去。胆南星、薏苡仁健脾化痰；牡丹皮活血化瘀；生牡蛎软坚散结；栀子、赤小豆利水渗湿。诸药配伍，降脂、化痰、软坚、行气、活血、利湿并施，则肉瘤渐消。
辨证思路
患者因素体脾阳气虚，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，病程日久，痰瘀互结，蕴结于皮下，相互交结发为肉瘤。痰湿瘀血互结是脂肪瘤形成的重要病理环节，可因痰致瘀也可因瘀致痰，两者相互影响共同致病。患者舌体略胖大，舌质淡红偏瘀暗，白腻苔，脉滑涩也是痰凝血瘀的表现。治疗上予以自拟化痰软坚散结方加减治疗，以化痰软坚，活血化瘀为原则，辅以降脂、健脾化湿。则瘤体自消。
体会
本病好发于全身各处，且大小不一，故手术切除有一定局限性，
且手术治疗后又极易复发。手术不是最好的选择，甚至越切越多。中医药治疗给患者带来希望。陈老运用自拟化痰软坚散结方已成功治疗了3-4个患者，患者反馈的效果都很好，但是需要医生的耐心和患者的长期配合才能取得很好的疗效。此医案遗憾之处未对脂肪瘤大小变化拍照记录，不能更直观体现此方疗效。陈老的自拟化痰软坚散结方为我们治疗皮下脂肪瘤提供新思路，尤其适用于顽固性，多发性皮下脂肪瘤，效如桴鼓，值得我们学习。
参考文献：
[1] 张晓苗，裴晓华，肖金禾等． 海藻玉壶汤的临床研究进展