舒朝林 1，陈学忠 2△
（1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,2232132073@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：水肿病 以鸡鸣散合防己黄芪汤加减治之。
关键词：鸡鸣散、防己黄芪汤
病案:
患者万某，男，69岁，2022年 04月 17日初诊。
患者因“反复双下肢水肿3月余”到我科住院，入院症见：活动后心累，间断咳嗽，咳白色黏痰，痰多易咯出，颜面及全身水肿明显。病后饮食差，尿量约500ml左右，大便正常，体重未监测；
既往史：既往3月前在成都市第五人民医院诊断：1、肾病综合征 2、膜性肾病 3、甲状腺功能减退 4、高血压2级 很高危 5、肾性骨病 6、低蛋白血症 7、高脂血症 8、血小板减少 9、多浆膜腔积液，予以醋酸泼尼松 50mg抑制免疫、奥美拉唑、碳酸钙、骨化三醇软胶囊、阿托伐他汀、左甲状腺素片、哌拉西林他唑巴坦、人血白蛋白补充蛋白、低分子肝素抗凝，哌拉西林他唑巴坦效差后予以莫西沙星抗感染治疗后出院。
体格检查：神清精神差，慢性病容，颜面浮肿，口唇淡白，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺闻及少许湿罗音，心率76次/分，心律齐，腹部膨隆，腹软无压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿。
辅助检查：入院完善2022-04-14 12:16 甲状腺功能5项：三碘甲状腺原安酸(TT3) 1.260 ng/ml、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 3.100 pg/mL、甲状腺素(TT4) 10.600 ug/dL、游离甲状腺素(FT4) 1.370 ng/dL、超敏促甲状腺激素(TSH3UL) 13.941 uIU/mL，2022-04-14 11:45 血脂8项：甘油三酯(TG) 1.94 mmol/L、总胆固醇(CHOL) 4.92 mmol/L、高密度胆固醇(HDL-C) 1.97 mmol/L、低密度胆固醇(LDL-C) 2.69 mmol/L，肾功6项：肌酐(CREA) 175 umol/L、尿酸(UA) 319 umol/L，肝功(住院)：白蛋白(ALB) 21.6 g/L、血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT) 57 U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(AST) 61 U/L；
西医诊断：1、肾病综合征 2、膜性肾病 3、慢性肾脏病3b期 肾性骨病 肾性贫血 4、甲状腺功能减退 5、高血压2级 很高危 高血压性心脏病 6、低蛋白血症 7、肺部感染 8、高脂血症9、血小板减少 10、多浆膜腔积液11、肝硬化 肝功能不全 12、电解质紊乱13、右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成 14、肺气肿
西医治疗：入院后西医治疗予呋塞米注射液利尿、左甲状腺素钠片补充甲状腺素，螺内酯片保钾利尿，复方a-酮酸片对症，醋酸泼尼松片调节免疫，双嘧达莫、阿魏酸哌嗪片保肾、碳酸钙 D3、阿法骨化醇软胶囊促进钙剂吸收、奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，阿托伐他汀钙片降脂抗动脉硬化，低分子量肝素钙注射液每次4100AXaIU抗凝，静脉输注人血白蛋白纠正低蛋白血症；经上述治疗，患者感心累、咳嗽咯痰好转，顽固性双下肢水肿，临床疗效不佳；于2022年04月15日遇陈学忠教授查房对该患者进行诊治。
刻诊：神清神差，面色晦暗，全身水肿不适，颜面及双下肢水肿明显，伴全身疲倦乏力，腹胀，食纳差；舌体略胖大，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑；饮食差、睡眠差，大便如常，小便量少，约1600-2000ml（呋塞米注射液100mg）/24小时。
中医辨病：水肿病
中医辨证：水湿内停、寒湿下注证
中医治法：温化寒湿，利水消肿
方药：鸡鸣散合防己黄芪汤加减
黄芪 100g,桂枝 30g,防己 30g,盐吴茱萸（精） 10g,
木瓜 30g, 干姜 30g,紫苏叶 10g,槟榔 20g,
桔梗 20g, 陈皮 15g。
中药3付,每天三次,每次一袋,水煎（有）500ml,口服（中药）。
二诊：患者诉自觉精气神好转，双下肢水肿消退，腹胀满缓解，仍不欲进饮食；舌脉：舌体略胖大，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑；调整方剂原方加用法半夏 15g,黄连 10g,党参 30g以辛开苦降、益气健脾、利湿和胃，具体方药如下：
黄芪 100g 桂枝 30g 防己 30g盐吴茱萸（精） 10g
木瓜 30g 干姜 30g,紫苏叶 10g,槟榔 20g,
桔梗 20g,炒陈皮 15g,法半夏 15g,黄连 10g,
党参 30g
中药3付,每天三次,每次一袋,水煎(无)500ml,口服（中药）
三诊：患者诉精神明气显好转，精神面貌佳，食纳佳，进食饭菜香，腹胀满及双下肢水肿消退，疲倦乏力明显缓解，患者甚至欢喜；舌脉：舌体略胖大，舌质暗红，薄白苔微腻，脉弦滑；予效不更方。
讨论：
鸡鸣散出自《证治准绳》，来源于南宋医家朱佐所著的《朱氏集验方》，由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜组成，具有行气降浊、化湿通络的功效。临床主要治疗湿肿脚气，症见足肿胫重无力，麻木冷痛，恶寒发热或挛急上冲，甚至胸闷泛恶; 亦可用于风湿流注，脚肿痛不可忍或筋脉肿大者。
防己黄芪汤为医圣张仲景之方，原书主治 《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” 2、方论选录 张秉成《成方便读》卷3：“此治卫阳不足，风湿乘虚客予表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风、防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防己之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪迳去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防己大彰厥效。服后如虫行皮中，上部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳。
本方证之病机主要是水湿内停、寒湿下注。寒湿阻于下，两足受之，则下肢水肿，疲倦无力，水湿蕴结，脾胃受损，故腹胀、食纳差，不欲进饮食。正如《医编》所诉: “寒湿在上，则头重，胸闷呕吐，在中则腹泻痞瘪，在下则胫足肿胀，在外则身肿重，骨节痛。”本方以槟榔沉重性坠为君，行气驱湿，质重引邪下达。辅以陈皮芳香理气燥湿，消滞开化，佐以紫苏叶辛香宣散，桔梗开上、宣畅三焦。数药皆以气胜，气胜则行速，气化则湿亦化，取其“着者行之”之义。更用木瓜下行收湿、舒筋通络。干姜代生姜，吴茱英温散寒邪。加桂枝温阳解表除湿。合用防己黄芪汤，方中重用黄芪，既可益气固表以扶正，又可利水消肿以祛邪，防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。防己与黄芪相配，一补气，一利水，一扶正，一祛邪，邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪，共为君药。两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。诸药相合，温化寒湿，利水消肿，全方合力共奏开上、导下、疏中、温宣、降浊之功。
二诊时患者自觉精气神好转，双下肢水肿及腹胀明显缓解，但仍不欲进饮食；考虑患者水湿蕴结，久之湿滞脾胃受损，运化失司，故而不欲进饮食，结合苔黄腻，示浊气未清，陈老遂考虑前方加用半夏 15g,黄连 10g,党参 30g，即有半夏泻心汤之意，以辛开苦降、益气健脾、利湿和胃治疗；
三诊时患者各项临床症状明显缓解，精神面貌佳，患者甚是欢喜，其后西医已改小剂量呋塞米片、螺内酯片维持治疗，于04月25日办理出院。
另：在民间验方及过去的研究中认为，黄芪能促进肝脏合成蛋白，特别是白蛋白；而尿蛋白是由于体内的精微物质排出体外，是因为中气下陷或者是气虚不能收敛的原因引起的，黄芪具有补气升提的作用，所以通过大量的黄芪补气，可以收敛精微物质，防止排出体外，故后来也有很多医家重用黄芪治疗蛋白尿、低蛋白血症。
此乃陈老用“鸡鸣散合防己黄芪汤”治疗水肿病医案一则，临床之中，老师紧抓病机，正确辨证，灵活运用经方，体现中医的灵魂，我们应多学习老师的临床思维、用药思想。