作者简介：王舒培，男，全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，成都青羊戴氏嗓音诊所， 四川成都610031 325350482@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者罗某，男，53岁，以“全身关节游走疼痛5年，加重半年”就诊。中医诊断：痹症。辨证属阳虚寒盛。陈老辨证精准，以桂枝芍药知母汤合乌头饮加味温阳散寒，祛风逐湿，取得较好疗效。
关键词：桂枝芍药知母汤 乌头饮 痹症 陈学忠
医案：
患者罗某，男，53岁，2022年4月13日因“全身关节游走疼痛5年，加重半年”前来就诊。
现病史：患者自述近几年居住工作于山里，全身关节游走疼痛5年，加重半年，关节无红肿，恶寒，遇寒痛甚。西医诊断为类风湿确诊，服用硫酸氢氯奎可缓解，无糖尿病史。饮食尚可，二便可，舌体胖舌质淡偏暗，苔白厚腻，脉紧。
中医诊断：痹症 阳虚寒盛
中医治法：温阳散寒，祛风逐湿
方剂：桂枝芍药知母汤合乌头饮加味
方药：桂枝30g 葛根150g 白附片30g 赤芍15g
知母15g 当归15g 酒川芎15g 炙甘草15g
白术30g 制川乌15g 制草乌15g 党参30g
细辛15g
加生姜3片同煎 五剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升
4月20日二诊：患者自述，服药全身关节疼痛明显好转，项背强痛明显好转，遇冷会加重，现偶喷嚏流涕，舌体胖舌质淡偏暗，苔白腻，脉紧。于原方中加麻黄10g、薏苡仁30g，5剂继服，效果满意。
5月18日电话随访：患者因疫情回山中上班，现关节稍有疼痛，已不影响活动工作，效果满意。
讨论：
痹症是因感受风寒湿热之邪，痹阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病证。
痹症《内经》称为痹，提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏盛进行分类，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹症分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入，内传五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹。张仲景在《金贵要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿侵淫筋骨关节所致。对于痹症的治疗，《金贵要略》所载的乌头汤、桂枝芍药知母汤、黄芪防己汤及孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今任是临床常用方剂。
桂枝芍药知母汤，出自《金匮要略》卷上，具有通阳行痹，祛风逐湿，和营止痛。清热，散寒，通络，活血，补虚的功效。主治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数；痘疮将欲成脓而不能十分贯脓，或过期不结痂。陆渊雷说： 本条证治急性关关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。汤本求真说： 本条《指金匮条》是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之症治。
乌头汤，出自《金匮要略》卷上。具有温经散寒，除湿宣痹之功效。主治寒湿痹阻关节证。骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧。或治脚气疼痛，不可屈伸因伤于寒湿者。本方证乃因寒湿之邪痹阻关节所致。寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞，故关节疼痛，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宜痹。
该医案中，患者长居山中，寒湿之邪较盛，全身关节游走疼痛故为风邪夹寒湿入体致病，患者恶寒，舌体胖大舌质淡，故体质偏阳虚。故考虑阳虚寒盛。方中桂枝细辛生姜温通经络，葛根解肌，缓解太阳疼痛，白附片温阳散寒止痛，赤芍散瘀止痛，知母清热滋阴，当归活血止痛，川芎活血行气，祛风止痛，白术燥湿利水，党参补气养血，乌头味辛苦，性热，其力猛气锐，内达外散，能升能降，通经络，利关节，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之；并配甘草以缓急止痛；诸药相伍，使寒湿去而阳气宜通，关节疼痛得以缓解好转。二诊患者强调恶寒流涕，故加麻黄，以加强祛风通阳之功效，薏苡仁以利水渗湿除痹。陈老临床辨证精准，用药精简，效如桴鼓，值得吾辈学习。
2022年5月18日