王蓉1 陈学忠2
1、作者简介：王蓉，女，四川成都德仁堂中医药科学院泰三堂太古中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都 610000 E-mail:2975045298@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者邓某，女，70岁，咳嗽5月，伴大便不爽3+月。本次因“咳嗽”就诊于陈学忠教授处，予以升降散合小柴胡汤治疗后获奇效。陈教授的临床经验值得我辈细细研究学习。
关键词：升降散 小柴胡汤 咳嗽 陈学忠
1.医案
初诊:2022-03-30 邓X，女，70岁，咳嗽5月，伴大便不爽3+月就诊。
现病史：咳嗽无痰，咳嗽，胸闷不适憋气，从去年11月份感冒后开始咳嗽，感冒好了之后咳嗽一直不断，不久又患疱疹（2021年12月得疱疹在腰部），疱疹好了咳嗽还是没有好转，因咳嗽未见好转，患者诉前后看了不少医师，中医也看了好多个，有些中医老师说她气虚开了人参，但是患者吃了人参反而人不舒服。大便不爽，想解又解的不多，大便每天一次，量少，不干燥，肚子胀，晨起口苦，西医老师说要做胃肠镜，因患者不愿等而再次求助中医，因邻居朋友介绍慕名前来，睡眠差，舌淡，舌体略胖大，偏暗偏红，白苔，脉弦略数。
中医诊断：咳嗽
证型：肺失宣降
治法：升清降浊 调畅枢机，宣散郁火。
处方：升降散合小柴胡汤
方药：蝉蜕15g 姜黄15g 僵蚕15g 酒大黄2g
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 党参30g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
2付 水煎服 每天一剂 每日三次 每次200ml
2022-04-01 复诊 患者心情非常高兴，一直称赞陈老师的医术高明，非常感谢陈老师解决困扰了她5个月痛苦，诉现在咳嗽消失，睡眠也好了，腹胀消失。患者叙述吃第一付中药后，大便2次，解了很多很臭很臭的大便，自述感觉身体当时就很轻松了，腹胀消失，胸闷气憋感消失，第二次中药后大便3次，也很臭。 舌淡，舌体略胖大，偏暗偏红，薄白苔。辨证思路正确，效不更方，故续用上方调整剂量。具体方药如下：
蝉蜕15g 姜黄15g 僵蚕10g 酒大黄1g
柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 党参30g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
3付 水煎服 每天一剂 每日三次 每次200ml
2022-4-12回访患者，诸证全消，甚为高兴。
2.讨论：升降散出自杨栗山.《伤寒温疫条辨》卷四。杨栗山在外感病治疗方面有独到贡献。他提出“伤寒治法，急以发表为第一义；温病治疗，急以逐秽为第一义”。表里三焦大热，其症不可名状者，如“头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如咽喉红肿，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如头痛眩晕，胸腹胀满，心腹疼痛，呕吐食者；如憎寒壮热，一身骨节疼痛，饮水无度者”。
此方僵蚕为君，味辛苦，气薄，轻浮而升，故能清热解郁，及散逆浊结滞之痰也，能避一切怫郁之邪气；蝉蜕为臣，气寒无毒，味咸且甘，涤热而解毒；僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，二药相配旨在升阳中之清阳；姜黄为佐，大寒苦平，喜祛邪伐恶，理血中之气，利肝胆而散郁；大黄为使，味苦而大寒，力猛善走能直达下焦，深入血分可上下通行，既能泻火，又可补虚；姜黄、大黄皆苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合旨在降阴中之浊阴。僵蚕、蝉蜕辛凉透邪，轻浮解郁，达热出表，能使三焦清气上升、外达，姜黄理气解郁，和其气血，畅其情志；大黄苦寒降泄，荡其邪热，降其浊阴，俾热去、郁解、清升、浊降。姜黄、大黄苦寒降泄，泄热于里，疏通里滞，有升清降浊作用，外宣内泄表里双解之功。升降散方药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。用小柴胡汤是考虑患者感冒咳嗽后又得疱疹，身体气血不调和，患者得疱疹，是免疫功能差，枢机不利，小柴胡起调和枢机不利作用。升降散表里双解，小柴胡汤调和枢机调和气血，人是统一的整体，表里、上下、气血之间必须彼此协调，在这例病例更好地体现了中医的整体观念与辨证论治。回观陈老用药精简，辨证准确，审证求因，理法方药环环相扣，自然效如桴鼓，也引导我们一定要熟读经典并且要不断的多临床才能把经方用活。陈老在临床上辨证精准，大胆运用古方，灵活应用，“遵经而不迷经”，“师古而不泥古”，教你看透古方，用好古方，用活古方。
参考文献：《伤寒温疫条辨》
《伤寒论》