马燕1，陈学忠2
（1、四川省成都市新都区中医医院，四川成都610500；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者简介：马燕，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员Email：20932468@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：sccd865@sina.com
摘要：患者腹痛，痛则欲排便，伴肠鸣，陈学忠老师辨证为脾阳不足，肝木乘脾土，运用附子理中汤合通泻要方治疗后症状缓解，疗效确切。
关键词：附子理中汤合通泻要方 腹痛 陈学忠
患者林某某，男，70岁，以“腹痛、腹泻2月，加重半天”于2021年10月12日第一次入院。
患者于2021年8月左右开始出现腹痛、腹泻，痛则欲排便，解不成形大便，甚则水样便，时有颜色偏黑，2-3次/日，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，予以口服药物后症状稍缓解。2021年10月12早晨患者出现腹胀、腹痛，解水样大便2次，腹胀时时欲便，排便不出，畏寒、发热，遂来我院急诊就诊，急诊以“腹痛”收入院。
既往4年前行食管癌手术，高血压病史8年，收缩压最高180mmHg，规律口服药物降压。入院后完善血常规+CRP:#白细胞 13.9*109/L,中性粒细胞计数 12.83*109/L,中性粒细胞百分比 92.0%,C反应蛋白最高 185.38mg/l。间断发热，体温波动在36.5-38.5℃，给予抗感染治疗，腹泻缓解后患者仍感阵发性腹痛，腹胀，先后给予柴苓汤加减、参苓白术散合逍遥散加减，西药给予复方嗜酸乳杆菌片、匹维溴铵片治疗。症状有所好转后出院。
2021年11月左右患者再次出现腹痛、腹泻，餐后脐周疼痛，呈阵发性隐痛，随即腹泻，解黄色稀便，甚则水样便，2-3次/天，肠鸣，偶伴反酸，无腹胀、恶心呕吐、粘液脓血便、黑便、恶寒发热等不适。于2021年12月12日再次入院。查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。
中医诊断：1、腹痛,
2、食管癌术后
3、脾肾阳虚证
西医诊断：1、直肠息肉多发
2、肠易激综合征伴有腹泻
3、慢性食管炎
4、慢性胃炎
5、高血压病3级（极高危）
6、前列腺增生
7、腰椎间盘突出
8、食管癌术后
入院后完善检查：电子食管、胃、十二指肠镜检查：慢性食管炎（轻度)，食管胃部分切除术后，食管胃吻合术，慢性非萎缩性胃炎（窦）。电子肠镜：直肠多发息肉（0.4-0.6cm），经内镜直肠良性肿物切除术。给予口服复方嗜酸乳杆菌、匹维溴铵、罂粟碱、蒙脱石等，中药给予乌梅丸加减，患者腹痛、腹泻症状好转不明显。
于2021年12月22日请陈老查房，刻下症见：进食后20分钟就出现肠鸣，腹痛，解稀便，泄后痛减，每日腹泻3-5次。舌体胖大有齿印，舌质淡略暗，苔白，脉略弦。
陈老认为患者为脾肾阳气皆不足，同时伴有肝木乘脾土，当治以温里止痛，健脾疏肝，方用附子理中汤合痛泻药方加减。具体用药如下：
附子30g 党参30g 炮姜30g 炒白术30g
防风10g 炒白芍20g 炒陈皮15g 炙甘草15g
4剂，水煎服，1日1剂
患者于12月23日带药出院，回家服药后腹痛症状较前明显减轻，12月29日电话回访，患者诉腹痛已缓解，大便2-3次/日，告知其再次来院复诊开药，但患者未再就诊。
讨论：《素问·阴阳应象大论》有云:清气在下，则生飧泄。“飧泄”的临床表现有大便泄泻清稀，并有不消化的食物残渣(完谷不化)，肠鸣腹痛，脉弦缓等。通常情况下,水谷精气为浊,六腑三阳经接受的水谷精气则是浊阴，浊中之清者,当上注于肺,自肺注之于脉。天阳之气为清,五脏三阴经接受的天阳之气就是清阳,如果清气不升,滞留在中焦,水谷不分,清浊不别,就易生飧泄。患者高龄，反复腹痛、腹泻数月，痛则欲排便，为素体脾阳不足，又有肝木乘脾，脾弱不能升清，运化失常。病久后脾阳虚损累及肾阳，脾肾阳虚，不能运化饮食，故见进食后腹痛泄泻。
附子理中汤出自《三因极—病证方论》卷二，理中汤温补脾胃之阳，加附子温补脾肾之阳，故附子理中汤为先后天并补之剂。方中以附子温补脾肾，人参补气益脾，白术健脾燥湿，甘草和中补土，干姜温胃散寒。郑钦安《医理真传》中云：“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，方中附子温补先天真阳，白术健脾燥湿、补中宫之土，干姜温胃散寒，人参补气益阴，炙甘草补后天脾土、调和诸药。五味药配合得当，治疗中下焦虚寒、火不生土诸证。
痛泻药方出自《丹溪心法》，主治脾虚肝旺之泄泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。多由土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致。治疗以补脾柔肝，祛湿止泻为主。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。[1]指出其所治腹泻特点是泻必腹痛。方中白术苦温，补脾燥湿，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术配伍，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。防风燥湿以助止泻，为脾经引经药，故为佐使药。
陈老将附子理中与通泻药方合用，治疗高龄患者缠绵两月之腹痛腹泻，应手而效，可见辨证精准，此思路值得借鉴和进一步在临床广泛运用。
参考资料：
1.吴昆．《医方考》：人民卫生出版社，2007年8月