张利1 陈学忠2
（1．成都市双流区中医医院 2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：患者杨某，女，44岁，以“头晕、眼发黑感2天”就诊。中医诊断：眩晕。辨证属肝肾亏虚，风阳上扰。治以滋补肝肾，柔肝熄风。以柔肝熄风汤加味治疗起显效。
关键词：柔肝熄风汤；眩晕；陈学忠
1.病案：
杨某，女，44岁，职员，成都双流人，2021年12月16日初诊。
主诉：头晕、眼发黑感2天。
现病史：病人有高血压病史3年，长期口服拜新同片30mgqd控制血压，自诉血压控制可；有颈椎病病史5年。2天前患者无明显诱因出现头晕，体位改变时出现眼发黑感，伴头胀痛，睡眠差、晨起鼻发干，鼻中有血痂，在院外测血压为160/90mmhg，行头颅CT未见异常，就诊于我院，考虑其血压控制欠佳，加用阿利沙坦片240mg qd控制血压，血压仍控制欠佳，上述症状不缓解，病人为求中医治疗，求治于陈老。
刻下症：神差，体胖，头晕、体位改变时眼发黑感，双侧太阳穴胀痛，脖子僵痛，眠差，口稍干苦，二便正常，舌体胖大，浅齿印，舌质淡薄白苔，脉沉细弦。
既往史：病人有高血压病史3年，有颈椎病病史5年。
辅助检查：头颅CT未见异常。
中医诊断：眩晕。
西医诊断：1、高血压病2级中危 2、颈椎病。
辨证：肝肾亏虚，风阳上扰。
治法：滋补肝肾，柔肝熄风。
选方: 柔肝熄风汤加味。
葛根100g 怀牛膝30g 川牛膝30g 白芍15g
生地30g 丹参30g 生山楂30g 天麻15g
龙骨30g 牡蛎30g 川芎15g 首乌藤30g
煎服法：10剂，一日半一剂，水煎取汁600ml，每次150ml，1日3次，饭后温服。嘱患者继续服用拜新同片 30mg qd+阿利沙坦片240mg qd控制血压。
二诊，2022年2月22日。患者诉服药后头晕、头胀痛、颈部僵痛、眼发黑、鼻干、鼻出血等症状均缓解，睡眠明显改善，血压一般在130/80mmHg左右，考虑诸症缓解，血压控制可，遂继续服用降压药，停用中药。近日因头胀痛症状有所反复，血压有反弹，BP150/90mmhg，遂来复诊，继续予前方加桑叶20g，10剂，煎服法同前。
2.讨论：
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，统称为眩晕。本病最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《内经》对其病因病机多有阐述，认为眩晕为肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚....入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，认为痰饮致眩。金元时期认识进一步深入，主张从风火论治眩晕。明·张景岳提出“无虚不作眩”。此外《医学正传·眩运》记载：“眩运者中风之渐也”，认为眩晕与中风有内在联系。这些都是对眩晕病因病机的深化和发展。
眩晕病因病机虽多端，但其病理变化不外乎虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病病位在头窍，病变脏腑与肝脾肾相关。肝为风木之脏，其性主动主，若肝肾阴亏，则水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，则发为眩晕。“人四十，阴气自半”，“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。该患者为四十四岁女性，肾精渐亏，肾阴不足，水不涵木，则肝阳上亢，发为眩晕，头晕、头胀痛、眼发黑、舌体胖大，浅齿印，舌质淡薄白苔，脉沉细弦均为肝肾亏虚，风阳上扰之征。肝肾亏虚，心肾不交、心失所养则失眠；肾水亏虚，子盗母气则肺燥，故鼻干、鼻出血；肝火上炎则口干苦。故辨病辨证为眩晕（肝肾亏虚，风阳上扰），予柔肝息风汤以滋补肝肾，柔肝熄风，加首乌藤以养心安神。二诊病人诉头胀痛、血压有反弹，加桑叶以平肝清肝，降脂减肥。
柔肝熄风汤为陈老经验方，方由葛根、怀牛膝、川牛膝、白芍、丹参、生地黄、川芎、天麻、龙骨、牡蛎、生山楂组成。方中葛根用量重达100g，可谓惊世核俗。传统中医认为葛根具有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻功效。现代医学研究葛根具有抗氧化降血脂作用。葛根总葛酮和葛根素能使血浆肾素活性和血管紧张素显著降低，血压下降。葛根素对微循环障碍有明显的改善作用，主要表现为增加微血善脑微循环和外周循环。伤寒论云：“太阳病,项背强几几,无汗,恶风者,葛根汤主之。”陈老认为其为解肌疏筋之要药，善于治疗颈椎病，需大量才能起效，故临证60g、80g、100g不等，与辨证相结合能起奇效。方中怀牛膝与川牛膝同用，怀牛膝善补肝肾之阴，川牛膝善于活血通经，引血下行；二药同用，互相补充，共凑补肝肾、活血通经之功。生地黄助怀牛膝滋补肝肾；肝为风木之脏，体阴而用阳，宜平宜柔宜缓，方中天麻平肝熄风，白芍柔肝缓急；肝肾阴不足，肝阳易偏亢，予龙骨、牡蛎平肝潜阳；同时配伍川芎、丹参、生山楂活血化瘀。全方共凑滋补肝肾，柔肝熄风之功。肝肾阴亏得充，风阳自息，诸症得以缓解，故而血压、失眠、鼻干鼻出血等症均随之缓解，正所谓“纲举目张，本得治标自除”。本案为中医药在高血压病人协助控制血压、缓解症状方面提供了思路，且停用中药后，虽继续服用降压药，但血压反弹，说明中药在控制血压上起到很好的作用。陈老辨证准确，中西合参，真正做到药到病除，确是我辈学习榜样。