杜薇1 陈学忠2
1、作者简介：杜薇，女，温江区第二人民医院（和盛镇中心卫生院），全国名老中医陈学忠传承工作室温江师承员 611131 E-mail:522672471@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师,四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com
摘要：此病病机由于在夏天反复服用寒凉之品伤及阳气，至脾肾阳虚、脾胃虚弱、中气下陷、寒热错杂的复杂病机，中焦不耐寒热出现服用辛辣、寒凉之品出现泄泻、腹胀之证。泄泻的病位主要在脾胃和大小肠，其中主脏在脾，其致病原因包括感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，脾肾阳虚等。其主要致病因素为湿，即《难经》所谓“湿多成五泄”。陈老运用补中益气合四逆汤合半夏泻心汤治疗泄泻疗效显著。
关键词：补中益气加附子汤加半夏泻心汤 陈学忠 泄泻
医案：患者张XX，男，31岁，反复泄泻、便溏、腹胀2年余。患者因2年前服冰镇西瓜后引起腹痛、腹泻治疗后好了，后又因夏天吃冰镇啤酒后出现腹痛、腹泻治疗后，开始反复出现喝酒、吃辛辣之品立即腹痛、腹泻，对冰冷之品惧怕吃后胃脘部及腹部即不舒服，屁多（一天多达20余次）、呃逆、腹胀，大便不成形一日1-2次，经他人介绍后于12月8日到陈老处就诊。
刻诊：便溏、腹胀、呃逆、口苦、口臭、身僵每天下午疲乏无力，舌体略胖大，舌质红，苔黄白微腻，脉濡缓。
中医诊断：泄泻
证型：脾肾阳虚，寒热错杂，中气下陷
治法：升降温里
方剂：补中益气汤合四逆汤合半夏泻心汤加减治疗
柴胡15g 黄芪30g 炒白术30g 炙甘草15g
生姜3片 大枣30g 党参30g 升麻15g
陈皮15g 炒枳壳20g 黄连10g 干姜30g
当归12g 制附片30g 赤小豆30g 法半夏30g
共7剂,水煎服，每日一剂 ，每日三次,饭后温服
二诊2021年12月16日，患者述服药后身僵、下午疲乏无力好转，口苦、口臭、腹胀、便溏有所好转，舌体略胖大，舌质红，苔黄白微腻，脉濡缓。陈老嘱前方不变，将附片增加到40g，续服7剂。
后电话随访，患者述身僵、下午疲乏无力，口苦、口臭、腹胀、便溏症状均已消失，大便已成形，唯感胃脘部时有不适感，嘱其再到陈老处复诊。
讨论：补中益气汤出自金元四大家之一李东垣所著《脾胃论》，其在李东垣另一著作《内 外伤辨惑论》一书中被列为诸方之首”如《脾 胃论·脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少……胃病则脾 无所禀受，故亦从而病焉。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》原文详细记载了此方的主治病症：“若 饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气……脾胃气虚， 则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪 大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦 热，为头痛，为渴，而脉洪……此皆脾胃之气不足所致也。该方由黄芪、人参、 甘草、白术、陈皮、当归、升麻和柴胡八味药物组成。具有补中益气，升阳举陷之功效。主治脾虚气陷证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚；以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢，崩漏等。方中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，故为君药。配伍人参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药。当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。
四逆汤出自《伤寒论》，具有温中祛寒，回阳救逆之功效。治疗少阴病(阴寒内盛，深人少阴，导致心肾阳衰)，症见四肢厥冷，恶寒路卧，呕吐腹痛，下利清谷，神疲欲寐，口淡不渴，苔白滑，脉沉微；太阳病(外感病)误汗亡阳之汗出如珠，四肢逆冷，面色苍白，脉沉迟细微；方中主药附子辛热逐寒，救命门火衰，为回阳救逆要药；辅以干姜温脾散寒，助附子回阳救逆；佐使以炙甘草和中益气，且减缓姜、附辛烈之弊。此三味，药少效宏，共奏回阳救逆之功效。
半夏泻心汤起源于东汉张仲景《伤寒杂病论》，（219年.....后世分为《伤 寒论》和《金匮要略》）中。如《伤寒论》“辨太阳病脉 证并治下第七”（149 条）曰：“伤寒五六日，呕而发 热者，柴胡汤证俱，而以他药下之……但满而不痛 者，此为痞，柴胡不中用之，宜半夏泻心汤治之。 《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”曰：“呕 而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”具有调和肝脾，寒热平调，消痞散结之功效。主治寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂，故为痞证。脾气主升，胃气主降，升降失常，故见呕吐，肠鸣下利。方中半夏散结消痞、降逆止呕，故为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，泻热消痞，故为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。
泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化‚甚 至泻出如水样为主症的病症 。古代又称之为 “溏泄 ”、“注泄 ”、“飧泄 ”、“鸭溏 ”等。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床 一般统称为泄泻。泄泻有暴泻和久泻之分。急性泄泻 若久久不愈反复发作持续 2个月以上者则成久泻。 现代医学中肠易激综合征、炎症性肠病 （溃疡性结肠炎、克罗恩病 ）、胆囊切除术后、慢性胰腺炎、甲状腺机能亢进、吸收不良综合征 （乳糖耐受不良、乳糜泻 ）等病所致腹泻均隶属于中医之 “久泻 ”范畴。中医认为久泻病因责之于禀赋不足‚素体脾胃虚弱、久病诸脏不足或外邪迁延日久等‚如 《古今医统 》 中曰：“泄泻乃脾胃专病‚凡饮食寒热三者不调‚此为 因病必致泄泻…… ”。其病机包括脾虚湿滞、脾肾阳虚及肝郁脾虚‚脾虚为本病病机之关键。《景 岳全书·泄泻论证篇 》有云：“泄泻之本‚无不由于脾 胃 ”。感受湿邪、饮食不节（洁 ）、久病失治或素体脾胃 虚弱‚均可伤及脾胃‚脾司运化功能失职、升降失司、清浊不分、水湿不化或因虚而湿自内生水湿留中下注肠道而为泻。如 《素问·阴阳应象大论 》所云：“湿盛则濡泄 ”；《罗氏会约医镜·泄泻 》谓：“泻由脾湿、湿由脾虚 ”。脾虚为致病之内因，湿盛为外因且二者相互影响、互为因果，脾虚则水湿运化失司易湿盛而湿盛易困阻脾阳。3 脾肾阳虚乃久泻病机之转归 《景岳全书·泄 泻 》云：“肾为胃关开窍于二阴‚所以二阴之开闭皆肾脏之所主，今肾中阳气不足则命门火衰……阴气盛极之时即令人洞泄不止 ”。肾为先天之本内寓真阴真阳；脾为后天之本、气血生化之源，先天禀赋不足或久病之后伤及肾阳，肾阳虚不能温养脾土；或泄泻日久脾土亏虚不能充养肾阳故脾肾俱虚。如 《张氏医通 》云：“肾脏真阳虚则水邪胜水气内溢必渍脾而为泄泻 ”。
该医案中，患者男性，患者在夏天四季阳气最盛之时，食冰镇啤酒和西瓜后，引起反复腹痛腹泻，经西医治疗好后，只要喝酒、吃辛辣之品立即腹痛、腹泻，对冰冷之品惧怕吃后胃脘部及腹部即不舒服，屁多（一天多达20余次）、呃逆、腹胀，大便不成形一日1-2次反复2年余，伴口苦、口臭、身僵每天下午疲乏无力。陈老认为该患者反复泄泻、腹胀、便溏2年余，结合舌脉及兼证，久病至脾胃虚弱，中气下陷，中焦受纳不耐寒热，出现寒热错杂而出现腹痛、腹泻、呃逆、腹胀，大便不成形、口苦、口臭，脾虚湿滞、脾阳久衰不能充养肾阳，导致脾肾阳虚而出现阳虚湿滞身僵每天下午疲乏无力。陈老选用补中益气汤来补中益气、升阳举陷，四逆汤温补脾肾，半夏泻心汤平调寒热、降逆消痞来治疗，共凑升降温里的作用。患者在随诊两次后病情明显好转，疗效显著。体现了陈老在复杂病机中的精准辩证治疗，为我们在临床中遇到的疑难杂症指明了方向，提供了思路和治疗方法。