全国名中医陈学忠新都中医院师承班学员黄小艳
摘要：患者为2型糖尿病 糖尿病肾病，股骨颈骨折，不思饮食，纳少，经久不愈。陈学忠老师辨证为胃阴不足，运用麦门冬汤疗效满意。
关键词：麦门冬汤，胃阴不足，纳呆
杨某，女，89岁，2021年12月22日初诊。
主诉：呃逆、纳少10+天
现病史：10+天前，患者因股骨颈骨折后不能活动，出现呃逆，胃胀，饥而不欲食，心情不佳，疲倦乏力，无明显胃痛，无恶心呕吐，无嘈杂，无反胃，西医给予“多酶片、山楂片”等，仍无食欲，效果不佳，遂要求中医药治疗。
既往有2型糖尿病，糖尿病肾病5期，长期口服降糖药，血糖控制尚可。
刻诊：呃逆，胃胀，饥而不欲食，口淡无味，疲倦无力，偶有咳嗽，语音低微，舌体略胖大，舌质淡，无苔，少津液，脉细弱。
诊断：呃逆 纳呆
病机：胃阴不足
治法：滋阴养胃，降逆止呃
方药：麦门冬汤加减
人参30g 麦冬60g 山药50g 法半夏15g
甘草15g 大枣30g 生姜15g
5剂 一剂两煎，浓煎，日服三次，每次50ml，1剂1日。
二诊：2021年12月29日，舌质淡，舌苔由“镜面舌”转为少许薄白苔，食欲有所改善，大便干结难解，余症未减。患者高兴地说“嘴巴晓得点点味道了，以前吃什么都不香”。
陈老考虑此为阴虚，津液不足，不能濡养肠道，治疗上方麦冬加至90g，加强滋养胃阴之效。
5剂 一剂两煎，浓煎，日服三次，每次50ml，1日1剂。
三诊：2022年月1月5日 。舌质淡红，薄白苔，正常进食，大便能顺利解出，诸症改善。患者得意地说道“嘴巴有饭香，终于能吃大碗饭了”。继续守方观察。
讨论：
呃逆：是消化系疾病的主要症候之一。呃逆又称哕，由胃气上逆动膈而成。而引起胃失和降的病理因素，则有寒气蕴蓄、燥热内盛、气郁痰阻及气血亏虚等方面。在辨证上首先必须掌握虚实，分辨寒热。在治疗方面，则以和降胃气平呃为主。实证中，属于胃家寒冷者，治宜温中祛寒；属于胃火上逆的，治以清降泄热。虚证中，属于脾胃阳虚者，治宜温中补气，降逆和胃；属于胃阴不足这，治以生津养胃[1]。
食少纳呆，与脾胃关系最为密切。脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化；脾胃之气虚或气滞，则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。实者，邪气有余，干犯胃腑而致胃气不降，包括脾胃气滞、肝郁乘脾、痰湿困阻、食积胃肠、或因热盛，皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆，临床表现一派邪气有余之象，去其有余之邪，则胃气复常，而饮食自能如常；虚者，正气不足。可以为脾胃自身之虚，如陈修园在《医学实在易》中说，“不能食者，胃中元气虚也”；也可由其他脏腑之虚损而累及脾胃，如下焦肾阳不足，火不生土。脾胃虚弱又分两种情况，脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于新病，虚证多见于久病，亦有虚实挟杂者。叶天士《临证指南医案》谓：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜则刚燥，胃喜柔润也。……脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
麦门冬汤出自首载于《金匮要略》，原文：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。
方中麦门冬重用为君，甘寒清润，养阴生津，滋液润燥，兼清虚热，两擅其功。臣以半夏降逆下气、化痰和胃，一则降逆以止咳呕，二则开胃行津以润肺，三则防大剂量麦冬之滋腻壅滞，二
药相反相成。人参健脾补气，俾脾胃气旺，自能于水谷之中生化津
液，上润于肺，亦即“阳生阴长”之意。甘草、粳米、大枣甘润性平，合人参和中滋液，培土生金，以上俱为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药相合，可使肺胃阴复，逆气得降，中土健运，诸症自愈[2]。
本例患者年老久病、重病、中风后遗症，下肢肢体活动受限，镜面舌，结合一系列临床表现，重点表现为肺胃阴虚，尤以胃阴衰败为主之征象。陈老以麦门冬汤原方治疗，特别强调用人参大补元气，滋补脾胃之气，不用党参。因患者高龄，纳呆，而脾胃为气血生化之源，久卧伤气，元气受损，津随气脱，非人参不能补也。随着胃气逐渐恢复，重用麦冬滋养胃阴，增液行舟。
小结:本例由麦门冬汤原方重用麦冬、人参，灵活运用，使患者舌苔由镜面舌逐渐恢复薄白苔，胃阴得养，脾气得升，胃气得降，元气得补，气血调和，取得临床满意疗效。
参考文献
【1】中医内科学 张伯臾 [M] 上海科学技术出版社2018.1：147-148
【2】方剂学（新世纪第四版） [M] 中国中医药出版社 2016：395