杨敏1 陈学忠2
1．作者简介：杨敏 女 全国名中医陈学忠传承工作室成都德仁堂师承班学员，四川成都610000，617881300@qq.com
2．通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者高××，女，86岁，因“反复咳嗽、咳痰伴心累气紧20年，加重3天”就诊。中医诊断：肺胀：肺胃阴虚 处方：麦门冬汤 关键词： 肺胃阴亏 麦门冬汤 陈学忠
1.医案：
现病史：患者因“反复咳嗽、咳痰伴心累气紧20年，加重3天”就诊。入院前20年，患者因受凉后反复出现咳嗽、咳痰，痰量少，呈白色黏稠状，无气喘，无咯血、盗汗。予以祛痰镇咳抗感染后症状好转。此后每年发作2—3次，每次持续3月以上，且逐年加重。3天前患者因天气寒冷感咳嗽、咳痰加重，以夜间更甚，痰少，不易咯出，呈白色黏痰，伴冒酸、呃逆，口干，欲饮水，胃部隐痛不适。精神较差，睡眠差，纳差，大便3—4天一次，干燥难解，小便略频。舌体略瘦，舌质红，光滑无苔。脉细数。
既往有“慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、高脂血症”病史。
查体：神志清楚，精神差，查体合作。口唇微绀。胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，语颤两侧对称减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界缩小，心率66次分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。
辅助检查：入院指尖氧饱和度95%，随机血糖6.4mmol/。心脏彩超示二尖瓣后叶钙化，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，肢端麻木轻度钙化伴微量返流。血常规示Neu%74.3%。心电图示窦性心律，T波异常。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 3、高血压3级 很高危 4、高脂血症
西医治疗：予以止咳化痰抗感染等对症治疗后，患者症状未见明显缓解。因慕名陈老医术，故邀陈老会诊。
刻下症：咳嗽、咳痰3天，以夜间更甚，痰少，不易咯出，呈白色黏痰，伴冒酸、呃逆，口干，欲饮水，胃部隐痛不适。精神较差，睡眠差，纳差，大便3—4天一次，干燥，小便略频。舌体略瘦，舌质红，光滑无苔。脉细数。
中医诊断：肺胀
证型：肺胃阴虚
治法：滋养肺胃，降逆和中
方药：麦门冬汤加减，方药如下：
麦冬90g 人参15g 党参30g 法半夏15g
山药50g 炙甘草15g 大枣30g 生姜15g
中药5付,每天一剂 每日三次,口服。
7日后二诊，患者心累、气紧、咳嗽、咳痰、及冒酸、呃逆等整体症状较前明显好转，食欲增加，但凌晨2—3点感冒酸、呃逆，有烧灼感至咽喉部。大便略偏稀，小便可。舌体略瘦，质淡、嫩红，少津少苔（较之前舌面可见少许薄白苔），脉弦细数。患者治疗效果明显，故效不更方，继续予以原方。
2.讨论：
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中麦门冬汤方证条文说：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。”条文中“大逆”二字非常重要，《素问·调经论》说：“气有余则喘咳上气”，条文中所说的“大逆上气”，是指剧烈的气逆咳喘，即上焦热伤津耗，中焦胃气不和，气结壅滞不得宣发，夹杂水饮上逆较重，而出现较为剧烈的咳嗽，或喘息，或咽喉干燥、疼痛不适等证候。降逆化饮散结气，就主以麦门冬汤。用此方须注意原方药量配比，麦冬必须重量使用方能效佳。
麦门冬汤是临床常用方剂,常用于肺胃之阴不足、虚火上炎的各种病证,历代文献中有许多记载，《金匮玉函经》云:“病后劳复发热者,麦门冬汤主之。”《肘后方》载:“麦门冬汤,治肺痿咳涎,涎沫不止,咽燥而渴。”《圣济总录》云:“麦门冬汤，治肺胃气壅,风客传咽喉,妨闷。《方函口诀》云:“此方治大逆上气,咽喉不利,盖无论肺痿顿咳,劳咳,妊娠咳逆,有火逆上气之状者,用之大效。此方加石膏治小儿治久咳及咳血有神验。又治老人津液枯槁,食物难下咽似膈症者。又治大病后嫌饮药,咽中有喘气,如竹叶石青汤之虚烦者,则皆咽喉不利之余旨矣。”说明本方对劳嗽不愈,津枯噎膈,大病瘥后咽燥虚喘等证,皆可随宜择用。
该患者辨证为肺胃阴虚，气火上逆所致。病虽在肺，其源在胃，盖土为金母，胃主津液，胃津不足，则肺之阴津亦亏，终成肺胃阴虚之证。肺虚而肃降失职，则咳逆上气；肺伤而不布津，加之虚火灼津，则脾津不能上归于肺而聚生浊唾涎沫，随肺气上逆而咳出，且咳唾涎沫愈甚，则肺津损伤愈重，日久不止，终致肺痿。咽喉为肺胃之门户，肺胃阴伤，津不上承，则口干咽燥；虚热内盛，故手足心热。胃阴不足，失和气逆则呕吐；舌红少苔、脉虚数为阴虚内热之佐证。治宜清养肺胃，降逆下气。方中重用麦冬为君，甘寒清润，既养肺胃之阴，又清肺胃虚热。人参益气生津为臣。佐以甘草、粳米、大枣益气养胃，合人参益胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此正“培土生金”之法。肺胃阴虚，虚火上炎，不仅气机逆上，而且进一步灼津为涎，故又佐以半夏降逆下气，化其痰涎，虽属温燥之品，但用量很轻，与大剂麦门冬配伍，则其燥性减而降逆之用存，且能开胃行津以润肺，又使麦门冬滋而不腻，相反相成。甘草并能润肺利咽，调和诸药，兼作使药。诸药相合，可使肺胃阴复，逆气得降，中土健运，诸症自愈。
该患者入院前10+天，曾因半夜突发胸痛被家人送至成都锦江大观医院住院诊治，期间患者自诉治疗效果不明显，得知陈老在我院带教，遂到我院就诊。入院时患者舌红、无苔，舌体干燥，诉舌上无苔已有1月余，进食时感舌部烧灼、疼痛，痛苦不堪。可见患者阴液耗伤严重！陈老在方中麦冬用至90g，大补肺胃之阴，短短时间疗效如此显著，不得不得叹服陈老临床辨证精准，用药精简，效如桴鼓，实乃我辈学习之典范。