张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610031，E-mail:1837406162@qq.com。
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com。
摘要：患者倪某某，女，48岁，以失眠半年就诊。中医诊断：不寐。辨证属于气滞血瘀、心肾不交、肝血不足。以失眠合剂合栀子豉汤、酸枣仁汤治之。
关键词： 气滞血瘀 心肾不交 失眠合剂、栀子豉汤、酸枣仁汤 陈学忠
医案：
患者倪xx，女，48岁，2022年01月13日初诊。
现病史：患者自诉半年前母亲和老公相继离世后出现失眠、心烦，现整夜睡不着觉，脑袋里面一直在想东想西的，心情烦躁，说话带哭腔，经色乌黑，伴口干，无口苦，口臭，发热，黑朦，恶心呕吐等症状，纳可，二便常。舌体适中，舌质暗红，苔白，脉弦数。患者诉出现这种问题后西医诊断为轻度抑郁，予服用抗焦虑、安眠药物，但效果不佳。今日慕名于陈老处就诊。
中医诊断：不寐。
辨证：气滞血瘀、心肾不交、肝血不足。
治法：疏肝理气，交通心肾，滋阴养血。
方药：失眠合剂合栀豉汤、酸枣仁汤加减
肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 麸炒枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参30g 酒川芎15g 川牛膝30g 炒酸枣仁15g
茯苓15g 知母10g 焦栀子30g 淡豆豉30g
炙甘草15g
共4剂，每日1剂，每日3次，水煎服
二诊：2022年01月17日患者诉服前药后睡眠，心烦和焦虑明显都有所改善，她就把抗焦虑、安眠的西药给停掉不吃了，现在晚上10点钟睡下去凌晨2点的时候会醒，心烦跟一直想东想西的情况都有所减轻，服中药期间拉肚子，偶有口干，舌体适中，舌质略暗红，苔薄白，脉略弦数。考虑患者症状明显好转，郁热已宣，陈老在原方的基础上减栀子、淡豆豉为10g，知母增加到15g余药同前，效不更方，具体处方如下：
肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 麸炒枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参30g 酒川芎15g 川牛膝30g 炒酸枣仁15g
茯苓15g 知母15g 焦栀子10g 淡豆豉10g
炙甘草15g
共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服
三诊：2022年01月27日，患者诉现在睡眠已大大好转，入睡也快，晚10点上床可睡到凌晨4点，醒后可继续入睡，这几天一晚睡眠时间充足，真是太舒服了，朋友说她说话带哭腔也减轻了很多，感觉自己的焦虑得到很大的改善，已经不拉肚子、不心烦、不口干了，舌体适中，舌质略红，苔薄白，脉略弦，效不更方，考虑患者气机渐调，郁热得已宣透，前方减去栀豉汤。
肉桂3g 酒黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 麸炒枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参30g 酒川芎15g 川牛膝30g 炒酸枣仁15g
茯苓15g 知母15g 炙甘草15g
共5剂，每日1剂，每日3次，水煎服
2022年02月11日致电患者诉前症皆好转，已无不适，非常感谢陈老，并祝陈老新年快乐。
讨论：本病案中患者为中年女性，病程较长，因外感、因内伤而致，自母亲、丈夫相继离世后出现难以安睡，且情绪焦虑、心情烦躁。观其舌体适中，舌质略暗红，苔薄白，脉弦数，其病程久矣，久病及瘀，瘀致病，血碍气行，气血失和，阴阳失调，阳不入阴。又正处于女子七七，任脉虚，太冲脉渐衰，冲任失调，气血不畅，瘀血阻络故而不寐。情志不舒，郁而化热，故心情烦躁。其病机为肝气郁结，冲任失调，气滞血瘀，瘀血内阻，阴虚血热，心神烦乱。以失眠合剂活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾；栀子豉汤、酸枣仁汤助失眠合剂加强养血安神，清热除烦；患者阴虚较重，重用生地至60g；陈老喜药方精简，考虑已加入栀子豉汤、酸枣仁汤养血除烦，故弃用郁金。方药相配，切合病机，直达病所。
失眠合剂：失眠合剂为陈学忠教授原创经验方，有活血化瘀、滋阴凉血、交通心肾之功效。失眠合剂由血府逐瘀汤化裁而来。血府逐瘀汤本是用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。而王清任在创立此方提出“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。得此精神，陈老采摘血府逐瘀汤方中生地、柴胡、桔梗、枳壳、川芎、川牛膝，以牡丹皮、丹参代替桃仁红花，加入郁金、龙骨，并合交泰丸共12味药制成失眠合剂。
血府逐瘀汤以桃仁、红花为君，重在活血化瘀，陈老以牡丹皮、丹参代替桃仁、红花，在活血祛瘀基础上，增加凉血清热之功。柴胡疏理肝气，行气解郁；生地清热凉血，养阴生津；郁金活血行气、清心解郁；川芎行气活血；枳壳、桔梗升降相配，宽胸行气；龙骨入心、肝、肾经，镇心安神，平肝潜阳。黄连、肉挂组合为交泰丸之意，怔忡不寐心阳亢，交通心肾自可安。全方活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾，神可安烦可除。
酸枣仁汤：酸枣仁汤《金匮要略》，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，养血安神，清热除烦。主治肝血不足，虚热内扰之失眠、心悸、头目眩晕。方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。
栀子豉汤：栀子豉汤《伤寒论》，栀子豉汤以善治虚烦证而著称。“虚烦’是一种证候名称，其病理特点为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。“虛”是指无形火热邪气，烦”是指心烦主证。“虛烦”并非一般的心烦，仲景称之为“心中懊依”，形容其心中烦乱，难以名状，而又不能制止，无可奈何，往往使人坐卧不安。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”，“心中结痛”或“心烦腹满”等气血郁滞不利的特点，可统称之为“火郁证”。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与苓、连苦降直折不同。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁。
陈老几十年如一日救死扶伤，为无数病患解除痛苦，凭借精湛高明的医术已成为名扬中华的大家，但是他从未停止医学、医术的学习和研究，经过长年的研究并结合实践，原创了诸多验方、效方，为中医宝库留下宝贵经验和财富！在精准辩证基础上的理论自信，让困扰患者沉疴得以明显改善。让我等学生非常佩服，陈老认为治病需从本源出发，追本溯源，防止以药释证，遵从经典，辨证是关键。