颜红玉1，陈学忠2
（1、四川省成都市青白江区中医医院，四川成都610300；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者简介：颜红玉，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室青白江师承班学员Email：77161991@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：sccd865@sina.com
关键词：潜阳封髓丹 不寐 陈学忠
患者吕某某，男，46岁，以“睡眠时间短，易惊醒，惊醒后短阵心慌，早醒，醒后不易入睡”就诊，近1年，患者自觉睡眠时间缩短，且易惊醒，惊醒后感短阵心慌，醒后不易入睡，多梦，伴四肢不温。
初诊：2021年11月09日。
主诉：睡眠时间短，易惊醒，惊醒后短阵心慌，早醒，醒后不易入睡，睡眠时间约3-4小时/晚，夜间睡眠以浅眠为主，四肢不温。
刻诊：舌质淡苔薄白，舌边浅齿印。
中医诊断：不寐
辨证：阴阳失调、心肾阳虚，
治法：温肾潜阳，调和阴阳。
方药：潜阳封髓丹加减。具体用药如下：
白附片30g 肉桂10g 干姜15g 砂仁20g
黄柏20g 龟甲20g 炙甘草15g 龙骨30g
牡蛎30g 首乌藤30g
7剂 1日1剂，每天3次，饭后温服
在原方的基础上加干姜以助附子补命门之阳，益火消阴，龙骨、牡蛎敛浮阳，安神定志，首乌藤养血安神。
二诊：2021年11月23日
患者自诉前诊服药后睡眠时间较前延长至4-5小时/晚，夜间惊醒后心慌症状缓解，夜间睡眠仍以浅眠为主，易早醒，四肢欠温，遂于前方基础上加熟地黄、山茱萸、五味子，干姜加量。干姜加量助阳补火，以补命门之阳，熟地黄、山茱萸、五味子滋肾阴而温肾阳，阴阳双补，补阴而助阳化。
白附片30g 肉桂10g 干姜20g 砂仁20g
黄柏20g 龟甲20g 炙甘草15g 龙骨30g
牡蛎30g 首乌藤30g 熟地黄20g 山茱萸15g
五味子12g
7剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
三诊：2021年12月07日
患者自诉前诊服药后睡眠时间较前明显延长，心慌症状好转，约5-6小时/晚，时有腹胀不适，肢冷缓解。前方加入茯苓、炒白术。患者诉腹胀，久病伤阳，脾阳不振，可见腹胀满，遂以茯苓、白术健脾、固精、安神。
白附片30g 肉桂10g 干姜30g 砂仁20g
黄柏20g 龟甲20g 炙甘草15g 龙骨30g
牡蛎30g 首乌藤30g 熟地黄20g 山茱萸15g
五味子12g 茯苓30g 炒白术30g
14剂 1日1剂，每天3次，饭后温服
四诊：2022年1月04日
患者自诉前诊服药后睡眠时间较前明显延长，无夜间惊醒，因受伤自行停药后睡眠质量较前变差。予患者继续口服原方治疗。
白附片30g 肉桂10g 砂仁20g 黄柏20g
龟甲20g 炙甘草15g 龙骨30g 牡蛎30g
首乌藤30g
7剂 1日1剂，每天3次，饭后温服
2022年1月15日回访患者，诉睡眠时间明显延长，约7-8小时/晚，梦少，未出现夜间惊醒，失眠完全缓解。
讨论：
不寐的中医辨证
中医认为不寐是以经常不能获得正常睡眠的一类病症，在《伤寒论》中被称为“不得眠”、“不得卧”、“不能卧”、“卧起不安”等，多为情志所伤，饮食不节、劳逸失调、久病体虚而引发的脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
患者中年男性，且病情久矣，早醒为肾亏不足，肾阳亏虚，里阳不足，阳虚推动无力，心阳不振，故见心慌，阳虚不能制阴，阴寒内盛，则见肢冷，渴不多饮，久则命门火衰，心肾不交，阳不敛阴，虚火妄动，扰乱心神，故见不寐，易惊醒，辩证为“不寐 心肾阳虚”。
潜阳封髓丹出自清末四川伤寒大家郑钦安的两个自拟方：原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”，前者“潜阳丹”由“砂仁、附子、龟板、炙甘草”组成，有纳气归肾的作用，是以“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中之阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也，况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”。后者“封髓丹”也有纳气归肾的功用，又能补益三焦，是以“夫黄柏苦味入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾者也，调水火之枢，独此一味，三才之义已具，况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。”
陈老认为患者早醒为肾虚不固，久病伤阳，伴见四肢不温，肾阳不固，不能上达于心，心阳不振则见心慌，不寐、多梦.陈学忠教授在此方基础上，加干姜以助附子补命门之阳，益火消阴，肉桂以补水助阳，引火归元，龙骨、牡蛎敛浮阳，安神定志，首乌藤养血安神，熟地黄、山茱萸、五味子滋肾阴而温肾阳，阴阳双补，体现了阴阳互根的原则。茯苓、白术健脾、固精、安神。该患者肾阳不足，久病及心，心肾不交，心阳不振而致寐而易惊醒，惊醒后见心慌，早醒为肾亏表现，阳虚日久必损及阴，“阴损及阳，阳损及阴”，补阳的基础上加补阴之药，体现阴阳互为根本的原则。
总结：该医案充分体现陈老对于病证变化以及经方病机、用方潜药的精准把握，结合病证变化，而用药加减灵活变通，以药精为准，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。