颜红玉1，陈学忠2
（1、四川省成都市青白江区中医医院，四川成都610300；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者简介：颜红玉，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室青白江师承班学员Email：77161991@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：sccd865@sina.com
关键词：桂枝加附子汤 黄芪桂枝五物汤 汗证 陈学忠
陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，临床中善于针对病机活用经方，药简而力专，尤其对于疑难杂病，常常能于纷繁复杂的症状中迅速抓住要点，精准辨证，取效迅捷。现举陈老运用桂枝加附子汤治疗汗证一则。
患者朱某某，女，73岁，以手足冰凉、汗多就诊。患者手足冰凉、汗多10+年，遇风加重，夏天自觉体凉，冬天更甚，加衣则症状稍缓解，动则汗出，汗出湿衣，曾口服中药治疗，均未见起效，随年龄增长，上述症状逐年加重，为求进一步诊治，慕名而来就诊。
初诊：2021年06月15日。
主诉：自觉手足冰凉10+年，随气候变化，冬季冷感明显，夏季凉感明显，气温越热自觉症状越重，伴汗多，恶风。刻诊：舌体略胖大，质淡，苔薄白。陈老认为患者久病伤阳，阳气亏虚，不能固卫，遇风加重，表虚不能敛汗，根本为素体阳气亏虚，外感风寒后，营卫不和，固护无力，遂汗出湿衣，气虚无力敛汗，故见动则汗出。
中医诊断：汗证。
辨证：阳气亏虚，营卫不和，
治法：扶阳固表，调和营卫，敛液止汗。
方药：桂枝加附子汤，具体用药如下：
白附片30g 黄芪30g 桂枝15g 白芍15g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
7剂 1日1剂，每天3次，饭后温服
二诊：2021年7月6日
患者自诉前诊服药后皮肤凉感症状明显缓解，稍感手足发凉，偶有汗出。前方去附片，以黄芪桂枝五物汤治之。
黄芪30g 桂枝30g 白芍15g 炙甘草15g
大枣30g 生姜3片
7剂 1日1剂，每天3次，饭后温服
7月18日回访告知：怕冷、汗出、皮肤凉感症状全部缓解。
讨论：
（1）桂枝加附子汤
桂枝加附子汤证出自《伤寒论》太阳病篇，原文“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”主治太阳中风，兼阳虚汗漏证。太阳病由于发汗太过，致肌表卫阳虚损，腠理不固，使漏汗不止，且表邪未解。太阳病发汗是正治之法，但必须微微汗出，邪气方可尽去。今太阳病发汗太过，致汗漏不止，如水流漓，不但表邪不能外解，反而耗伤卫阳，损伤阴液，营卫失调益甚，故汗出恶风。由于阳虚不化，阴液亏耗，故小便困难。四肢为诸阳之本，《黄帝内经》曰：阳气者，精则养神，柔则养精。今汗出过多，阳伤阴损，使四肢失之阳气温煦，筋脉失之阴液濡润，故四肢微急，难以屈伸。本方是桂枝汤兼见阳虚者而设，表证未除，故用桂枝汤解肌散邪，调和营卫，以解表证，用附子温经扶阳温煦阳气，庶阳得复，肌表自故，治用桂枝加附子汤解肌祛风，扶阳固表，以御风寒，止汗漏。方中附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液，与桂枝相用，共同达到振奋阳气，驱散风寒湿邪的目的；患者久病气虚，气虚不能固摄，则动则汗出，用黄芪补气固表止汗，并用两药又加生姜、大枣、甘草；其中生姜与桂枝相用，调和营卫，倍增振奋阳气，驱散寒湿；与附子相和，助阳而散寒，大枣补中益气，与桂姜合用，温阳以补阳。甘草益气补中，与大枣相用，益气助阳，与桂、附、姜相伍，温阳益气补阳，调和诸药，诸药相伍，温阳、助阳、补阳，共奏祛风除湿，温经散寒之功。证治要点在于扶阳固表，调和营卫。
（2）黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》卷上：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气，桂枝散风寒而温经通脉，与黄芪配伍，益气温阳，活血通经，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致邪留，芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。
1、本案辨证思路
反过来思考下桂枝汤证与桂枝加附子汤证的区别，前方用于表虚自汗的外感，而后者用于兼见阳气亏虚而致表虚自汗的营卫不和之证，前者以表虚卫外不固，后者以阳虚不能固摄肌表而兼见风寒之证，《临证指南医案•汗》云：“阳虚自汗，治益补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”，患者73岁，阳气亏虚，表虚卫弱，腠理不固而自汗出，阳气亏则温煦失司，四肢逆冷。桂枝加附子汤用以扶阳固表，调和营卫之功效。
《黄帝内经》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血”，认为血汗同源，相互转化，黄芪桂枝五物汤，益气温经，和血通痹之功效；芍药养血和营而通血痹；调和营卫，温阳固表，活血温经之效。
2、总结
该医案先以桂枝加附子汤治疗患者阳虚自汗，营卫不和之证，待表证缓解后，以黄芪桂枝五物汤治疗肌表闭塞，阳气不能畅达四肢得以温煦之证，充分体现陈老对经方病机的精准把握和临证加减灵活变通，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。