肖柯1，陈学忠2
（1．双流区第一人民医院，四川 双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者介绍：肖柯，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：16126305@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者冯某某，女，45岁，以“心悸2年”就诊。中医诊断：心悸。辨证属心阳虚证。治以温补心阳。以桂枝加龙骨牡蛎汤加味治之。
关键词：桂枝加龙骨牡蛎汤；心悸；医案
1.病案：
冯某某，女，45岁，2021年9月7日初诊。
患者以“心悸2年”为主诉就诊。患者2年前无明显诱因出现心悸不适,晚上易出现。平时有潮热汗出、烦躁易怒，长期失眠，不易入睡，易惊醒。自诉怕冷不明显，纳可，二便正常。自诉曾口服中药及理疗治疗，病情改善不明显。曾口服抗抑郁药物，后停药。既往有甲减病史。生育两胎。今来陈老处就诊。
刻下症：神一般，面色晦暗，舌体略胖舌质淡白苔脉细弦。
查体：未查及。
辅助检查：无。
中医诊断：心悸（心阳虚证）
治法：温补心阳
选方: 桂枝加龙骨牡蛎汤加味
用药：桂枝30g 白芍15g 龙骨30g 牡蛎 30g
茯神30g 大枣30g 茯苓30g 浮小麦60g
远志15g 炙甘草15g 生姜3片
14剂 1日1剂，水煎取汁600ml，分3次饭后温服。
9月28日患者二诊：患者诉服药后心悸潮热汗出有减轻，入睡难，早醒梦多。原方加首乌藤30g,煅磁石30g。10付。
10月12日患者三诊：患者诉服药后心悸减轻，无潮热汗出。眠改善，梦减少，半夜醒。加党参30g,石菖蒲15g。10付。
11月16日患者四诊：患者诉偶有心悸，无潮热汗出，不易入睡，易醒。前方去白芍，加白附片30g。10付。
11月30日患者五诊：患者诉心悸潮热汗出不明显。整个睡眠过程改善。前方中附片增至60g，余不变。5付。
12月14日患者六诊：患者诉心悸不明显，晚上能睡7个小时。前方去石菖蒲,余不变。10付。
讨论：
心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥，脉象或数，或迟，或节律不齐。以虚证居多，亦由虚致实，虚实夹杂。《伤寒论》与《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结代促脉及其区别。提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法 惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》卷上，具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。方中桂枝汤调和营卫，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳，使阳能固摄，阴能内守，而达阴平阳秘，精不外泄之功。桂枝汤加入龙骨、牡蛎后，不仅仍具有温阳散寒，解肌发表，调和营卫之功，还能重镇安神，收敛固涩之功。
该患者中年女性，长期失眠，阴阳失衡，晚上出现心悸不适。平时潮热汗出，烦躁易怒。传统中医认为，白天属阳，晚上属阴。晚上阴偏盛，阳偏弱。该患者晚上出现心悸不适，考虑心阳不足，心失温养而心悸动不安。心主神志，心失所养则心神不安，烦躁易怒，夜寐不能。汗为心之液，心阳不足，固摄无权，而出现潮热汗出不适。结合患者舌体略胖舌质淡白苔脉细弦，中医辨病辨证属心悸（心阳虚证）。予以桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤温补心阳，加茯苓、茯神养心安神，远志安神宁心。二诊患者心悸潮热汗出有减轻，入睡难，早醒梦多。加首乌藤、煅磁石加强重镇安神宁心。三诊患者心悸减轻，无潮热汗出。眠改善，梦减少，半夜醒。加党参、石菖蒲即茯神丸（由党参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲组成）补益心气、安神定志。四诊患者偶有心悸，无潮热汗出，不易入睡，易醒。患者失眠反复，考虑阳虚不能入阴成寐所致，故去阴柔之白芍，加辛温之白附片温肾阳而助心阳。五诊患者诉心悸潮热汗出不明显。整个睡眠过程终得改善。临床证明温阳对患者失眠的改善大有裨益，故加重白附片用量以求能更好改善患者失眠症状。六诊：患者诉心悸不明显，晚上能睡7个小时。
值得一提的是，在该患者治疗过程中，失眠一直伴随患者心悸始终，随着心悸症状的改善，失眠症状也得到明显改善。这是否又给我们治疗失眠患者一种新思路？值得我们思考及探索。同时再一次让我们见识了师父提出的理论自信，激励我们在临床践行中不断前行，不断进步。