文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者为58岁中年男性，住院期间发作室速，经过抢救后意识恢复，出现脱证--亡阳证。陈学忠教授运用人参四逆汤加生脉饮治疗后患者病情转危为安。
关键词：脱证 回阳救逆 人参四逆汤加生脉饮
医案：
患者，侯某，男，58岁，于2021年12月25日在我院住院治疗。
主诉：咳嗽、咯痰20天，加重伴呼吸困难10余天。
现病史：入院前20天患者受凉后出现咳嗽、咯痰，咯黄色粘痰，不易咯出，伴胸闷，到当地卫生院诊治（具体不详），症状缓解差，病情逐渐加重。入院前10天患者出现活动后呼吸困难，胸闷明显，食欲下降，进食后呕吐，头昏沉，行走如踩棉花感，到我院住院治疗。入院症见：咳嗽，咯痰，呼吸困难，胸闷，口唇发绀，双上肢指端青紫，皮肤硬，面色潮红。
既往史：患者有“慢性支气管炎”病史20年。2月前因“肌痛、乏力”到“成都市第五人民医院”诊断为：1、硬皮病 2、肺间质纤维化。患者有“房颤”病史10月余，长期服用“华法林”抗凝治疗。
诊治过程：入院后考虑诊断为肺部感染，硬皮病 肺间质纤维化，心房纤颤，治疗上予以持续吸氧，抗感染，解痉等治疗，患者症状缓解差。于12-28日07:00突然出现烦躁不安，间断抽搐，呼之能应答，大汗淋漓，心电监护提示室性心动过速（心率200次/分），立即予以电复律，出现心脏停搏，伴意识丧失，予以胸外按压，气管插管及有创呼吸机辅助呼吸，强心，血管活性药物维持血压，维持电解质、酸碱平衡等内环境稳定等抢救措施。期间患者交替出现室速及心脏停搏、室性逸搏心律，多次使用电复律及胸外按压等抢救措施后病情稍稳定，心律转为房性心律，但病情仍危重，呼吸需有创呼吸机辅助呼吸，血压需血管活性药物维持。约4小时后患者意识完全恢复，拔出气管插管换用无创呼吸机辅助呼吸。此时患者意识清楚，精神萎靡，呼之能应，全身冷汗淋漓，衣被浸湿，四肢厥冷，脉微，中医考虑脱证--亡阳证，予以参附注射液静脉滴注回阳救逆，症状无缓解。患者于29日及31日上午再次发作2次室速，经过电复律后转律。家属考虑患者病情危重，反复抢救，希望渺小，要求放弃治疗，自动出院，经过反复劝阻，最终同意继续治疗。陈学忠教授于2021年12月31日下午到我院对该患者进行诊治。
刻见症：精神萎靡，表情淡漠，呼之能应，全身冷汗淋漓，汗出如珠，衣被浸湿，四肢厥冷，面色苍白，双上肢指端青紫，舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉微。心率140次/分，无创呼吸机辅助呼吸。
诊断：脱证
证型：亡阳证
治法：回阳救逆，益气养阴。
处方：人参四逆汤加生脉饮加减
附片久煎 60g 干姜40g 炙甘草30 生晒参 30g
麦冬20g 五味子12 山萸肉60g 山药60g
龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g
5剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
患者目前命悬一线，陈老告知患者家属当日尽快将药熬制，频繁服用。
2022年01月07日患者二诊：患者服药后大汗淋漓症状明显改善，未再出现室性心动过速等恶性心律失常。患者存活率大大提高。目前症见：患者精神、饮食差，可自如应答问题，微微汗出，阵阵心悸，活动后感气促，四肢皮温稍低，双上肢指端紫红，便秘，3日未解大便，舌质淡胖有齿印，少津，苔白，脉促。间断无创呼吸机辅助呼吸。考虑患者目前阳气未完全恢复，阴随阳脱，原方加入白芍30g以养血敛阴，润肠通便。服药2剂后陈学忠教授电话了解患者病情，患者稍有汗出，口干加重，食欲不振，大便已解，舌体淡红伴少津，考虑干姜性热味辛辣，易伤阴，换用生姜20g以温中散寒。
01月14日患者三诊：患者病情已转危为安，目前已停止使用无创呼吸机，予以鼻导管吸氧，调整治疗方案。现患者阵阵心悸（患者为房颤心律，心率70-100次/分），活动后稍感气促，可行走几步，肢体乏力，气短，虚烦不眠，四肢皮温正常，食欲欠佳（自诉无胃口），咽干舌燥，舌质淡红少津，苔薄白，脉促。
诊断：心悸
证型：阴阳两虚
治法：滋阴养血，益气温阳，复脉定悸
方药：炙甘草汤加减
桂枝15g 生晒参30g 炙甘草15g 生姜15g
大枣30g 麦冬20g 茯神15g 磁石30g
五味子12g 酸枣仁15g 远志15g 附片30g （久煎）
山茱萸30g
5剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
1月21日四诊：患者自行走入办公室，服药后心悸症状明显减轻，活动后气促缓解，睡眠差，仍诉口干。原方将茯神加量至30g，加入生地黄30g。
服药3付后患者睡眠、口干症状改善，于2022年01月24日出院。
讨论：
亡阳证，指体内阳气极度衰微而欲脱所表现的危重症候，以冷汗淋漓、肢厥、脉微等为主要表现。患者阳气虚衰欲脱，失却温煦、固摄之能，故见全身冷汗淋漓，汗出如珠，衣被浸湿，四肢厥冷等垂危症状；阳亡推动无力，机体及神失所养，可见患者精神萎靡，表情淡漠；阳气暴脱，推动乏力，面舌不等荣润，则面色苍白，舌质淡。阳气虚衰，无力司呼吸，则呼吸浅表且危弱，需呼吸机辅助呼吸。阳气消亡，鼓动无力，故脉微。由于阴阳存在着互根关系，故阳气衰危而欲脱，可使阴液易消亡，“孤阳不生独阴不长”病情危重。陈学忠教授仿李可先生的破格救心汤之意，使用人参四逆汤加生脉饮加减以回阳救逆，益气敛阴。
四逆汤出自《伤寒论》：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方中附子以温壮心肾之阳，回阳破阴以救逆；干姜温中散寒，助阳通脉，以增回阳温里回阳之力，炙甘草益气补中，调和药性，三药合用使阳复厥回。阳损及阴，阴随阳脱，故加用生脉饮以益气养阴。人参大补元气，固脱生津，以化生阴血；麦冬、五味子养阴生津敛阴。配合山萸肉滋阴敛阳；山药补益肺脾肾；龙骨、磁石潜敛阳气，安神；牡蛎敛阴潜阳。全方诸药配伍以达回阳救逆，益气敛阴之效。
现代药理学研究表示附子具有强心、抗心律失常、抗休克、保护心肌等作用，人参皂苷具有增强心肌收缩力，提高心输出量等功效。相关研究表明人参四逆汤可以改善心功能及血流动力学，抑制神经体液因子分泌，减轻心肌氧化应激、炎性浸润和纤维化。通过此次诊疗，让我体会到中华医学宝库蕴藏丰富，在救治危重急症领域有强大的生命力，独具特色与优势。我们应该不断去探索，面对危急重症患者时不要忘记我们还有祖国医学作为支撑。