作者简介：纪福连，女，犍为县中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室师承班学员 E-mail:735491165@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师。E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者田某某，男，63岁，因“夜间汗出、失眠5年余”就诊。中医诊断：盗汗、失眠。证属气滞血瘀、心肾不交、虚阳上浮证。陈老辨证精准，以失眠合剂合潜阳封髓丹行气活血、交通心肾、温水潜阳，取得明显疗效。
关键词： 盗汗 失眠 失眠合剂 潜阳封髓丹 陈学忠
医案：
患者田某某，男，63岁，2021年12月4日因“夜间汗出、失眠5年余”前来就诊。
现病史：患者5年前无明显诱因出现夜间汗出，以下半身汗出明显，伴睡眠差，入睡困难，时寐时醒，耳鸣，口干、口苦，大便稀溏，手足冷。曾经多位中医师治疗，前医有辨证为肝胆湿热者，予龙胆泻肝汤加减治之无效，有辨证为阴虚内热者，用当归六黄汤加减治之仍无效。恰逢陈老到犍为县中医医院带教，为求进一步诊治，遂到陈老处就诊。
既往史：糖尿病多年。
刻诊：夜间汗出，以下半身汗出明显，伴睡眠差，入睡困难，时寐时醒，耳鸣，口干、口苦，大便稀溏，手足冷，饮食尚可。面色晦黯，舌体略胖浅齿印，舌质偏暗，苔薄白，脉沉涩。
中医诊断：盗汗、失眠。
辨证：气滞血瘀、心肾不交、虚阳上浮。
治法：行气活血、交通心肾、温水潜阳。
方剂：失眠合剂合潜阳封髓丹加减。
方药：生地黄30g 丹皮15g 丹参30g 柴胡15g
枳壳15g 川牛膝30g 龙骨30g 砂仁20g
黄柏20g 肉桂10g 附片（先煎）30g 龟板（先煎） 20g
干姜10g 炙甘草15g
6剂，水煎服，附片、龟板先煎1小时，每日一剂，每日3次口服，每次200ml。
12月11日二诊：患者自诉夜间下半身汗出减少，睡眠也有所改善，入睡时间缩短，口苦、口干也明显减轻，手足冷减轻，大便仍稀溏，仍觉耳鸣。舌体略胖浅齿印，舌质偏暗，苔薄白，脉沉涩。考虑患者病程日久，效不更方，继续予上方4剂。
12月16日三诊：患者诉服药后夜间未再汗出，睡眠明显改善，能一觉睡到天亮，口苦、口干消失，手足冷明显减轻，大便稍偏稀，耳鸣也减轻。舌体略胖浅齿印，舌质稍暗，苔薄白，脉略沉。继续予上方4剂巩固疗效。
讨论：
1、汗证
汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。《明医指掌，自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书，汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。
2、失眠
失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。中医又名“不寐”。不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”；《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”《景岳全书·不寐》：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《景岳全书.不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。……有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”
3、辨证思路
该患者为老年男性，以夜间汗出、失眠为主要临床表现，属于中医“盗汗”、“失眠”范畴。患者患糖尿病多年，糖尿病中医病名“消渴”，病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。脾阳虚，气血生化不足，无以温煦四肢，故手足冷；水谷运化不足，故大便稀溏；肾阳虚，阴无以滋，虚阳上浮，故盗汗、耳鸣；阳不入阴，则入睡困难，时寐时醒；舌体略胖浅齿印，苔薄白，脉沉为脾肾阳虚之征。二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀亦可导致盗汗，正如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”。血瘀亦可导致失眠，失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。患者舌质偏暗，脉涩为气滞血瘀之征。
4、失眠合剂
失眠合剂为陈学忠教授原创经验方，有活血化瘀、滋阴凉血、交通心肾之功效。
失眠合剂由血府逐瘀汤化裁而来。血府逐瘀汤本是用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。而王清任在创立此方提出“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”。陈老选取血府逐瘀汤方中生地、柴胡、桔梗、枳壳、川芎、川牛膝，以牡丹皮、丹参代替桃仁、红花，加入郁金、龙骨，并合交泰丸（肉桂、黄连）交通心肾，共12味药制成失眠合剂。
血府逐瘀汤以桃仁、红花为君，重在活血化瘀，陈老以牡丹皮、丹参代替桃仁、红花，在活血祛瘀基础上，增加清热凉血之功。柴胡疏理肝气，行气解郁；生地清热凉血，养阴生津；郁金清心解郁、活血行气；川芎行气活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；龙骨重镇安神，平肝潜阳。肉桂、黄连即交泰丸，怔忡不寐心阳亢，交通心肾自可安。全方活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾，神可安烦可除。
5、潜阳封髓丹
金代医家李杲在的《医学发明》中，记载着具有道家色彩的“三才封髓丹”，“三才”指的是天、地、人，在方中就是天冬、熟地和人参，再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水，治疗虚火上炎导致的遗精滑精。从它的名称和其中的“三才”来看，似乎可以想像，它就是现在“潜阳封髓丹”的鼻祖，但是，三才封髓丹治疗的情况恰恰相反：是阴虚引起的，所以，“潜阳封髓丹”并不出自补土派的创始者，而是来自郑钦安的两个方子：原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”。
前者“潜阳丹”出自火神派创始人郑钦安的《医理真传》，方由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，方译为：“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也，况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”。
后者“封髓丹”出自元代许国祯所著《御药院方》，虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇此方，其在《医理真传》中言：“此一方不可轻视。余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者……至平至常，至神至妙”。此方具有纳气归肾的功效，又能补益三焦，方译为：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾。脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”
“潜阳封髓丹”是扶阳派吴荣祖老先生将“潜阳丹”和“封髓丹”两方合一的组方，具有温肾补火、潜阳入阴、镇摄虚火的作用，是温水潜阳的代表方剂，其治法重在引火归源，使其水火既济，阴阳调和，虚火自平。
陈老辨证精准，以失眠合剂合潜阳封髓丹行气活血、交通心肾、温水潜阳，取得明显疗效。中医治病重在辨证论治，辨证准确，用药方能有效，我们要继续认真学习陈老丰富的临床经验，在中医道路上不断求索，为更多患者解除病痛。