作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com通
讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：失眠合剂、川芎茶调散、酸枣仁汤，失眠、头痛。
摘要：患者林某，女，58岁。以失眠3月就诊。中医诊断：不寐。辨证属于血瘀阻络、心肾不交。以失眠合剂加味治之。
首诊：
主诉：失眠3+月
现病史：患者林某，女，58岁。3月前，患者开始失眠，夜夜难以入睡，难得睡着也容易在半夜两三点醒来，同时伴有两侧头痛，头蒙，如同戴帽感，头痛发作时感胸闷，喘不生气，生气后以上病情加重，大小便可。舌体略胖大，舌质嫩红略暗，少苔。脉弦细。
既往史：三尖瓣轻度反流，肺动脉高压。
中医诊断：不寐
中医辨证：血瘀阻络、心肾不交
治法：滋阴活血化瘀、交通心肾、通络止痛
处方：失眠合剂加味
具体药物如下：
肉桂3g 黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参15g 川牛膝30g 酒川芎50g 白芷30g
细辛15g
3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：患者诉服药后头痛缓解六七成，睡眠仍差，入睡困难。患者舌质嫩红，少苔，考虑为阴虚体质，在原方基础上加酸枣仁15，知母10，茯苓15，炙甘草15，加了酸枣仁汤补肝养血安神。
具体处方如下：
肉桂3g 黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参15g 川牛膝30g 川芎50g 白芷30g
细辛15g 酸枣仁15g 知母10g 茯苓15g
炙甘草15g
5付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
三诊：患者诉头痛及睡眠明显改善，仍诉胸闷，大便2-3次/天。遂在原方基础上改茯苓量为30g健脾益气安神,加茯神30g宁心安神，改善睡眠,具体处方如下：
肉桂3g 黄连10g 龙骨30g 北柴胡15g
桔梗15g 枳壳15g 生地黄60g 牡丹皮15g
丹参15g 川牛膝30g 川芎50g 白芷30g
细辛15g 酸枣仁15g 知母10g 茯苓30g
炙甘草15g 茯神木30g
10付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
按语：
不寐，中医病名。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
失眠合剂
失眠合剂由 肉桂 、酒黄连、牡丹皮、丹参、生地黄、北柴胡、郁金、桔梗、麸炒枳壳、酒川芎、川牛膝、龙骨12位药组成，此方由血府逐瘀汤化裁而来，陈老受《医林改错》王清任关于血府逐瘀汤“治夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”，启发而创立。陈老认为失眠属于慢性疾病，久病及瘀，气血失和，而至阴阳失调，水火失济，心肾不交，进而造成失眠迁延难愈。失眠合剂在血府逐瘀汤原方基础上去桃仁、红花、当归、赤芍，加龙骨镇静安神，肉桂、黄连交通心肾，郁金加强疏肝解郁功效，丹皮、丹参加强凉血活血祛瘀，全方共凑活血化瘀、滋阴凉血、交通心肾之功效。
酸枣仁汤
酸枣仁汤，出自东汉张仲景著《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。主治肝血不足，虚热内扰之失眠、心悸、头目眩晕。方中酸枣仁味酸入心肝二经，以养肝血、安心神; 茯苓甘淡，宁心安神; “肝欲散，急食辛以散之”，加入辛温之川芎调气疏肝，与酸枣仁相伍，补肝之体，遂肝之用，达养血调肝安神之妙; 甘草取“甘味之药调之”之意: 如清代罗美所言“肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气”。且甘草与酸枣仁相伍，酸甘化阴，缓肝急、养肝血。因虚热烦扰心神，故选用知母，取其甘寒滋阴润燥、清热除烦，泄中寓补，清热而不伤阴，与酸枣仁合用，酸苦泻热以疗虚烦。纵观全方，补血与行血并行，养阴与清热同用而达养血调肝安神之效。
辨证思路
患者老年女性，素体阴虚，平时容易生气，肝气郁结，久则气滞血瘀，瘀血内阻，肝血暗耗，阴虚血热，心神烦乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴，则出现入睡困难和早醒。患者舌质嫩红略暗、少苔，也是阴虚血瘀的表现，所以方中生地黄用至60g。患者头两侧头痛乃瘀血阻络，不通则痛。故川芎用至50g，加入细辛、白芷通络止痛，此乃陈老自拟川芎茶调散，重用川芎、白芷、细辛通络止痛。概括其总病机为血瘀阻络、心肾不交，肝血不足。遂以失眠合剂活血化瘀，滋阴凉血，交通心肾；川芎茶调散通络止痛，酸枣仁汤助失眠合剂加强养血安神，清热除烦。
心得体会
每一次写病案细细琢磨老师的遣方用药都有很大的收获，同时也理解不断学习、积累、思考的重要性，感受到中医的魅力，也再一次被老师精湛的医术所折服，激励自己不断学习。