鞠梅，施欣辛*
摘要：患者为慢性肾衰竭，腰痛，头晕，腹泻，下肢冷。陈学忠老师辨证为脾肾阳虚、寒湿困阻，运用肾着汤疗效显著。肾着汤出自张仲景《金匮要略》，由干姜 茯苓 白术 炙甘草组成，具有健脾温肾除湿的功效。
关键词：肾着汤 腰痛 腹泻 下肢冷
医案：陈XX，男，74岁，于2021年12月21日入院
患者2+年前因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”在我科行长期维持性血液透析治疗，本次患者因“维持性血液透析2+年头晕1周”入院，入院诊断：1、慢性肾衰竭 血液透析状态 肾性贫血肾性高血压2、2型糖尿病3、甲状腺功能减退4、脑梗死5、慢性肠炎？6、肺部感染 7、腰椎间盘突出症，入院时患者诉头晕，偶有汗出，阵发性咳嗽，食欲减退，疲倦乏力，近半年感腰、臀、髋部及双下肢冷痛，俯仰困难，大便稀溏，3-5次/日，小便无。入院后给以抗感染控制血糖血压并血液透析、血液灌流等治疗，患者头晕稍好转，仍诉腰、臀、髋部及双下肢冷痛，如浸水中，肢体困倦，纳差，不欲饮食，大便稀溏，3-5次/日，遂求助陈教授诊治；2021年12月22日陈教授到我院时就诊查见：患者舌质淡，苔薄白，根部略腻灰黑，舌体偏大，脉沉。中医诊断：腰痛 证型：脾肾阳虚、寒湿困阻，治法：健脾化湿，温阳散寒，方药：肾着汤加减
附片60g 干姜60g 桂枝50g 茯苓60g
炒白术30g 炙甘草15g 党参30g
共4剂，每日1剂，每日3次，颗粒剂 温水冲服
因主管医生考虑患者为慢性肾衰竭，故予以附子及干姜减量至30g，每日2次，每日2/3剂，颗粒剂 温水冲服
二诊2021年12月29日，患者诉服中药后进食稍改善，无头晕，仍诉腰部及双下肢冷痛，大便仍不成形，3-5次/日，睡眠欠佳，舌质淡，苔薄白，舌根部灰黑较上一次稍变浅，舌体偏大，脉沉；陈老师考虑患者病情有好转，但寒湿仍重，效不更方，需加强温中散寒作用，在原方的基础上将附片加至40g干姜60g，
附片40g 干姜60g 桂枝50g 茯苓60g
炒白术30g 炙甘草15g党参30g
日2次，每日2/3剂，颗粒剂 温水冲服
三诊：2022年1月5日，患者腰及双下肢冷痛明显减轻，食欲好转，头晕消失，无咳嗽无汗出，大便先干后稀，次数1-2次，舌质淡，苔薄白，根部灰黑苔较前进一步改善，舌体偏大，脉沉，患者自觉症状较入院明显改善，继续守方，在原方的基础上将附片加至60g干姜90g，
附片60g 干姜90g 桂枝50g 茯苓60g
炒白术30g 炙甘草15g党参30g
日2次，每日2/3剂，颗粒剂 温水冲服
讨论：腰痛为临床常见症状之一。腰痛一证，在古代文献中早有论述。《素问•脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。西医学的强直性脊柱炎、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及肾脏等内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，均可以之辨证论治。中医腰痛主要指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。临床常见证型有寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛等，需根据不同的临床表现辨证施治[1]。
肾着汤出自张仲景《金匮要略▪五脏风寒积聚病》篇：”肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”，主治肾着寒湿证，以腰中冷痛困重，如坐水中，身体沉重，或腰痛俯仰困难为主要表现。本病案患者陈某为老年男性，病程较长，基础疾病较多，肾阳虚弱，不能温养其府，则腰中冷痛、困重，腰痛俯仰困难；寒湿困阻阳气，气不周流，则身体沉重；肾为先天之本，肾阳不足，损及脾胃，脾胃虚弱，痰饮内生，上蒙清阳，则头晕目眩，站立不稳。陈老方中重用附子，温壮肾阳，使水有所主，化气行水；干姜温暖肾阳，散寒除湿；茯苓能补能泻，补则益中气，泻则利饮邪；“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略》）桂枝温阳化气，平冲降逆，气化痰湿；脾能化湿，以白术健脾燥湿，温胃化饮。患者便溏，党参与白术、茯苓同用，以补脾肺之气。甘草补益中气。全方诸药配伍，以奏温补肾阳、健脾利湿之效【2】。
俗话说“中药不传之密在于量”，药物剂量恰当与否，将直接影响疗效，甚至可以完全相反。现代传世的中医经典中，其药方剂量基本是固定的，用药有一定的范围。特别是在某些方剂中，剂量配伍更是慎重。如当归补血汤，方中重用黄芪，是当归的五倍，大补肺脾之气，以资气血生化之源。柴胡在小柴胡汤、逍遥散、补中益气汤中剂量各不相同，各取其透邪外出、疏肝解郁、升举清阳之效。陈老重用附子、干姜，温脾肾之阳，补中下焦元气，对前人的经验，师古不泥古，辨证准确，用足剂量，并将其放至实践中不断检验与改进，值得我辈不断学习。
参考文献
【1】周仲瑛.中医内科学 [M].北京：中国中医药出版社.2007:496-500;
【2】王付，许二平，张大伟.方剂学[M].北京：中国中医药出版社.2010:252-253；