作者简介：王道明 陈学忠传承工作室彭山班学员 Email：942580589@qq.com
通讯作者：陈学忠 四川省第二中医医院 指导老师 Email：sccd865@sina.com
摘要：1例脓性胆管炎伴感染性休克的患者，术后出现低血压、心动过缓，陈老大胆应用大柴胡汤和四逆散治疗危急重症，获效明显。
关键字：胆胀 厥逆 化脓性胆管炎 休克 大柴胡汤 四逆汤
病史经过：患者魏XX，男，22岁，大学生。因"反复右上腹疼痛2+年，复发加重1+天"急诊入院于2021-11-29 14:10。2年前患结石性胆囊炎,予以保守治疗好转。入院前1+天，患者饮食不节后再次出现右上腹疼痛，且较前加重，呈持续性胀痛不适，向腰背部放射，伴畏寒,在院外治疗，未见好转。遂来我院就诊，急诊腹部CT示:“胆囊、胆总管下段多发结石伴梗阻性肝内外胆管扩张，左肝内胆管尤甚，小结石待排。左肾微小结石。肝内点小结节钙化灶。”患者在急诊CT检查时逐渐出现意识淡漠，四肢湿冷，嗜睡。入院查体：T：39.8°C、P：117次/分、R：22次/分、BP：60/30mmHg。嗜睡，急性痛苦面容，全身皮肤巩膜黄染。专科检查：腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹部静脉曲张，剑突及右肋缘下深压痛，无明显反跳痛，肝区叩击痛(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声及高调肠鸣，莫菲氏征(+)。
入院诊断：西医诊断：1、胆总管结石伴急性化脓性胆管炎2、胆囊结石伴慢性胆囊炎急发3、梗阻性黄疸4、肝功能不全5、感染中毒性休克6、左肾结石
中医诊断：胆胀病--湿热蕴结证，
治疗经过：入院后立即予以抗感染、补液、解痉、对症支持治疗，急诊手术（2021.11.29下午16:50-20:10于全麻下行：胆总管切开取石、“T”管引流、胆囊切除术、胆道镜下胆道探查），术中发现胆道积脓多、感染重，术后血压低，生命体征不平稳，送入ICU。复查发现血象极高（WBC：32.36x10^9/L，NEUT%：94.6%，降钙素原：＞100ng/ml，C反应蛋白：169mg/L），肝功极差（ALT：797.1U/L，AST：685.4U/L），凝血功能差，血小板低，白蛋白低，精神差，考虑急性肝衰竭，予升级抗生素为亚胺培兰加强抗感染，保肝，输血浆、血小板、白蛋白，继续禁食补液，大剂量升压药维持血压，试予三黄泻心汤灌肠泻火解毒、燥湿泄热，患者血压波动于82-88/52-58mmHg，心率波动在38-65次/分，升压药难以减量。
2021-12-02陈老到院查房，请陈老前往诊治。
颏下症见：T：36.5℃，P:40次/分，R：18次/分，BP:85/55mmHg,上腹胀痛，四肢厥逆，冷汗出，全身皮肤巩膜黄染，时有谵语，半卧位，言语低微，困乏无力，呼吸较弱，活动迟缓，面色晄白，精神萎靡，禁食禁饮，睡眠差，大便多日未解，小便量可，舌体胖大有齿痕，质红，苔黄厚腻，脉沉迟细弱。
目前西医诊断： 1、胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎术后 2.感染性休克 3.胆囊结石伴慢性胆囊炎急发 4、急性肝衰竭 5、肾功能不全 6、凝血功能障碍 7、电解质紊乱 8、低蛋白血症 9、代谢性酸中毒 10、左肾结石。
中医诊断：胆胀、厥逆
辩证：湿热毒壅盛，阳气虚衰。
治法：清利湿热、回阳救逆。
处方：大柴胡汤合四逆汤加减。
炮附片60g（先煎）干姜30g 柴胡15g 枳实30g
生大黄10g 黄芩15g 法半夏15g 炙甘草15g
生晒参30g 赤芍30g 芒硝10g
免煎制剂，2剂，开水50ml泡化，1日1剂。嘱大便通畅后停用芒硝。
2日后查看患者，精神好转，时有腹部胀痛，已停升压药及增加心率药物，血压波动在90-110/60-80mmHg，心率波动在55-80次/分，肝功、凝血功能、血小板水平均好转，大便3次/日，质稀，汗出减少，，停服中药则大便难，秉承中医“效不更方”之则，予再服此方2剂。
又过2日后，患者精神基本正常，无明显腹痛腹胀，已能进少量流质及半流质饮食，无汗出，遂转回外科巩固治疗6天后顺利出院并送来锦旗2面。
分析：患者以“反复右上腹疼痛2+年，复发加重1+天”为主诉入院，以“右上腹疼痛”为主要症状，四诊合参，结合西医辅助检查，当属祖国医学“胆胀病”范畴。
胆为“中清之府”，位于右胁下而附于肝，与肝相表里，有贮藏和输送胆汁的功能，辅助脾胃，参与消化，已通降下行为顺，因此任何影响通降下行时即能发病。情志抑郁不畅，或过食油腻，或蛔虫上扰等，致肝失条达，胆失通降，气机郁滞而发病。胆府不通则胁痛，胁胀；若肝气横逆犯胃则恶心呕吐。若胆失通降，有助生湿蕴热，可见寒热往来，口苦咽干；若湿热熏蒸，侵及肌肤则皮肤巩膜黄染；若积热不散可腐化酿脓，热毒炽盛，入营血则寒战高热，烦躁，甚至亡阴亡阳。此病人为典型胆胀，但其不同之处是，病史较短，少有发作，此次一发作则很快引起化脓甚至坏疽，并发休克和多脏器受损，病势猛烈如排山倒海。陈老认为：六腑以通为用，此病人重点是湿热郁滞，阳微欲绝；治疗当以清利湿热通府，兼回阳救逆益气。方用大柴胡汤合四逆汤加减。其中大柴胡汤出自《金贵要略》，由小柴胡汤加减化裁而来，主治少阳阳明合并病。《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”四逆汤出自《伤寒论》，主治心肾阳衰寒厥证。《素问 生气通天论》:"阳气者，精则养神，柔则养筋。"方中重用炮附片、干姜、人参大补元气，回阳救逆，体现中医“急则先治标”和“重剂起沉疴”之经典理念，柴胡黄芩和解清热，以除少阳之邪；大黄配枳实芒硝以内泻阳明热结，行气消痞，赤芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍干姜以治呕逆不止，甘草调和诸药，健脾益气。全方共奏清热燥湿，通里攻下，益气回阳之功。
三点领悟：1，笔者刚拿到此方时，一开始犹豫炮附片剂量偏大，心里没底，抱着试试的态度开了两剂，效果惊人，并未见明显不适，于是信心大增，又接着开了两剂，一定程度上帮助病人度过生死难关，最终促进了病人好转出院。回想患者年轻力壮，其病程不长，但病势急迫，治病犹如打仗，一定要抓住战机，给予强力一击，才能扭转乾坤，获得胜利。曾读一本书《中药不传之秘在于量》，书中提到张景岳：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢....”又《证治要诀》中提到：“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯水救一车薪，竟不得灭，是谓不及”。我们在临床上并不是一味追求大剂用药，但是很名老中医在自己的长期临床实践中，在中医药理论的指导下，总结出了一些大剂量用药取得良好疗效的经验，这些经验值得我们去学习和借鉴，以提高临床水平。
2，另一方面，中医药在临床危急重症中具有不可替代的作用，陈老在临床工作中，不管病情多么复杂，病势多么严重，都积极参与，充分发挥中医药该有的作用，这源于陈老深厚的中医功底和出色的胆识，我们晚辈唯有如此积极努力，中医药的振兴才会到来。临床上有些西医非常排斥中医药，因为不懂，感觉理论玄乎，还有中医药成分复杂，难以用西药理论解释清楚。另一方面，一些中医生也会排斥西医，比如请会诊时首先要求病人停掉所有西药，这样会导致病人或之前参与治疗的西医非常尴尬，要知道目前大部分病人看病首先接触的是西医，而只有很少部分西医生会在适当的时机主动将病人介绍给中医师。尺有所短，寸有所长，充分发挥中西医各自的优势，为病人解决病痛才是医学的根本宗旨。这点上，我们中西医结合医生或现代中医生需要向西医生和全社会做出更多的努力和沟通。有一段话我本想加在文章里的不知合不合适：
3、跟陈老临证数年，还有一点感悟比较深刻，那就是陈老遣方用药非常精致，讲究，大多数情况用药都在十味左右，甚至有四五味的时候，我想这样源于两个方面：一方面陈老对辩证的精益求精，善于从纷繁复杂的临床表现中抽丝剥茧，抓住主要矛盾，这体现了陈老高超的思辨和罗辑思维能力;另一方面陈老对某些药物有着深刻理解，临证时能信手拈来，胸有成竹，常常看见陈老用药时出现一药多用（多种功效都用上且刚刚好），一药活用（一般教科书没有的功效被陈老发掘使用）。毕业十余年，见过不少大家或民间医生，相当部分遣方用药时总是会开出大方，甚至有三四十味以上的时候。虽然时不时也有效，但是事实上可能只有少部分药起到关键作用，其余的药是可有可无的，而且中药太纷繁复杂其实其毒副作用也随之增加。我想我们年轻医师，如果经常提醒或鞭策自己，学着陈老的风范，精细辩证，精准用药，加强修炼和修为，画地为牢，定能提高自己的临证水平，为病人带来更多福音。