全国名中医陈学忠新都中医院师承班学员黄小艳
摘要：患者为慢性肾功能衰竭尿毒症期，腹痛，腹泻，经久不愈。陈学忠老师辨证为寒结旁流，运用温脾汤疗效满意。
关键词：温脾汤，寒结旁流，便秘，泄泻
吴某，男，76岁，2021年11月17日初诊。
主诉：腹胀伴腹泻1+月
现病史：1+月前，患者无明显诱因出现腹胀隐痛，腹泻黄色稀水便，每日数十次，逐渐大便失禁，时时自遗，分不清次数，污秽床褥，无耐家属只有予穿戴尿不湿，常常更换，甚是苦恼。伴有嗜睡，时时欲寐，时卧于床，无力坐立，面色晦暗，厚被蜷卧，不欲言语，大声呼之语声低微，呼吸气短，倦怠乏力、畏寒怯冷，手足凉，纳差食少，少尿。大便常规未见异常。行腹部平片，查见肠内存有大量宿便，给予补液支持、“复方嗜酸杆菌”等，结合肛肠科处理，少许硬结样宿便排出，余症不减，遂要求中医药治疗。
既往有慢性肾衰竭尿毒症期，长期在我院行血液透析治疗，每周三次。
刻诊：舌体略胖大，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
诊断：便秘 泄泻
病机：脾肾阳虚、寒结旁流
治法：温补脾肾，攻下寒积
方药：温脾汤加减
白附片30g先煎30分钟 干姜30g 党参30g
当归15g 炙甘草15g 酒军10g后下
3剂 一剂两煎，浓煎，日服三次，每次50ml，1剂1日。
二诊：2021年11月24日，服药过程中，患者排出大量硬球样积便，腹胀痛随之消失，且越拉越精神，3剂服完后患者精神状态明显改善，进食好转，可半坐卧位，可主动与家人交流，言语清晰，较前明显有力，手足变温。目前大便呈糊状，一日2-3次。家属诉说“终于不用随时更换尿布湿了，还可以每日推轮椅带他外出晒太阳，太神奇了”。
宿便已出，继续守方维持。
5剂 一剂两煎，浓煎，日服三次，每次50ml，1日1剂。
三诊：2021年12月1日 患者已可下床活动，精神、食欲明显好转，大便一日一次，呈糊状。继续守上方，1日1剂。
讨论：
便秘：是消化系疾病的主要症候之一，有热秘，冷秘等。热秘：阳盛之体，恣饮酒浆，过食辛热厚味，以致胃肠积热，大便干结，难以排出。以面赤、身热，口臭唇疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实等为辨证要点【1】；阳虚体弱，或高年体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液丢失，肠道艰于传送，积于肠间。以腹胀，便秘，手足不温，畏寒喜热，面色晄白，尿清肢冷，苔白，脉沉迟为辨证要点。
温脾汤见于《备急千金要方》。方中附子大辛大热，温脾阳以散寒凝；大黄苦寒沉降，荡涤泻下而除积滞，二药相配，温下以攻逐寒积，共为君药。芒硝软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，增附子祛寒温阳之力，均为臣药。脾阳虚弱，脾气亦惫，运化无力，故佐入人参、甘草补益脾气，且二者与附子、干姜相伍，有阳虚先益气之意。甘草尚能调药和中，又兼使药之能。当归为佐，养血润燥，既润肠以资泻下，又使泻下而不伤正。【2】
古有热结旁流，乃腑热炽盛，积滞內结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。《伤寒论》321条原文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。
本例患者年老久病、重病、体弱、脏腑衰竭，结合一系列临床表现，重点表现为脾肾阳虚之征象。既有阳虚寒积、又有阳虚不化。既有便秘，寒积宿便不下之腹胀痛、纳差食少，又有无法控制、水湿不化之泄泻，时时自遗，更有阳气欲脱之“脉微细，但欲寐”。表现为腹泻与燥屎同时出现，二者皆有，临床少见。虽症相反，但病机一致。故治则不变，温补脾肾之阳，攻下寒积。阳气振奋，水湿自化，则腹泻自解。阳气振奋，温通寒积，则宿便自下。类似于伤寒论中之“热结旁流”，陈老命名曰“寒结旁流”，言当“温通寒积振脾阳”，“便秘、腹泻治一样”。因泄泻不止，当时讨论时，有同学考虑合方“苓桂术甘汤”，加强温化水饮止泻。陈老微笑不语，相信陈老已胸有成竹，满满自信经方的力量。陈老去掉芒硝，甚是巧妙，已有满满不化源源不断之旁流水湿，何须用之。方中包含的重剂人参四逆汤，既可回阳救逆，更可振奋脾肾之阳，当归养血润肠通便，少用大黄通下，配合大剂姜附，存用去性，“阳气一振,则阴霾四散”，故诸症自解。目前大量的临床研究，温脾汤可辅助治疗各种原因急慢性肾功能衰竭属脾肾阳虚型患者，可明显改善症状，延缓透析时间，减少透析次数，改善生活质量，延长患者生命。故本方虚实同治，脏腑同治，标本同治，既治原发病，又治合并症，并发症。实为治疗慢性肾功能不全合并阳虚寒积之专方专药，谢谢陈老举手投足之间为学生们奉上了又一精神大餐。
小结:本例患者难点是如何发现寒积，没有寒积就没有旁流，只有泄泻。假如没有腹部平片，它能发现吗，此时腹诊就非常重要了。假如没有发现寒积，可能是附子理中汤，甚加收涩之药，不可能用大黄“通因通用”，既然患者本证在寒结，当治以温通，以大黄附子汤，然而该患者年老体弱，脏腑衰竭，效果如何，大家可想而知。故临床腹胀泄泻病人，腹诊和必要时的腹部平片也非常重要。即使发现了，我们往往也考虑是“热结旁流”，古人没有“寒结旁流”之说，而陈老创新提出“寒结旁流”，妙出温脾汤加减，疗效非常明显，再次谢谢陈老师。
参考文献
【1】中医内科学 张伯臾 [M] 上海科学技术出版社2018.1：47
【2】方剂学（新世纪第四版） [M] 中国中医药出版社 2016：111