作者简介:龙友盛，男，湖南涟源湄江，学员。E-mail:@1203641689qq.com
通讯作者:陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师。E-mail:sccd865@sina.com
摘要 ：反复胸闷胀4年 ，治法：开郁和中 ，清热涤痰。
关键字: 胸痹心痛 开郁和中汤 小陷胸汤 半夏秫米汤 陈学忠
周某某，男，66岁，针灸医生，于2021年11月17日初诊。
主诉：反复胸闷胀4年，支架置入术后月余
现病史：反复胸闷胀4年，加重发作一周，心累，气紧乏力，胸骨下阵发性憋闷。刺痛感为主，持续时间约一小时。午睡后与夜间发作明显，活动后症状加重，休息后症状缓解，偶尔也含服速效救心丸以缓解。伴有头昏，头痛，恶心，呕吐，偶有双侧肩胛部疼痛。伴有胃胀，反酸，纳食差，睡眠差，每天只能睡两小时，大便调，夜尿频，近期体重未见明显异常。经某院检查，前降支堵塞80%。支架置入后，由入院前的低血压变成了2级高血压。服用通心络胶囊，地尔硫卓，比索洛尔，缬沙坦，阿司匹林，瑞舒伐他丁等抗凝降压治疗症状未曾减轻。视其出院报告单，中医诊断：胸痹心痛，西医诊断：1.冠心病支架置入术后 2.腔隙性脑梗死3.颈动脉斑块4.高血压2级。他又去另某院求治，停了地尔硫卓等药后症状还是未缓解。
刻诊：胸闷胀，心累，气紧乏力。自述不能躺，躺下即醒。舌淡红，舌体略胖大，苔黄腻，脉弦滑。
中医诊断：胸痹心痛（肝郁脾虚，痰热结胸证）
西医诊断:1.冠心病支架置入术后2.腔隙性脑梗死3.颈动脉斑块4.高血压2级
中医治法:开郁和中，清热涤痰。
处方:柴胡15g， 桂枝15g， 白芍15g，法半夏30g，
酒黄连10g，炙甘草15g， 大枣30g，党参段30g，
干姜15g， 瓜蒌子皮各30g，薏苡仁60g。
3付，水煎服。
11月24日二诊，患者自述效果奇佳，当天吃二次下去后，胸闷胀减轻，当晚就睡了五个小时，觉得好了70%。原来的老毛病畏风寒，头胀痛，背冷又出现了。舌淡红，苔黄膩，脉弦滑。陈老考虑阳虚病本显露，新感风寒，原方加煨葛根100g，制附片30g，3付。
讨论:肝郁化火犯胃，痰浊中阻，则恶心呕吐不能食，胃胀反酸。纳食差为脾虚。痰浊上扰则头晕，头痛。痰浊闭阻，则胸阳失展，胸闷而痛，痰热扰心则不寐，舌淡红，舌苔黄腻则为痰浊化热之征，脉弦滑也主痰饮痛，弦亦为肝的主脉。综上，辨为肝郁脾虚，痰热结胸证。
方解:一诊方中半夏泻心汤合柴桂汤为老师的开郁和中汤，有疏肝解郁，燮理阴阳，和解表里，调和营卫，健运脾胃，补益气血，和中消痞，平调寒热之能。太阳，少阳经脉皆通过正支与经别通于心，陈老认为“太少通于心”为柴桂汤治胸痹心痛的理论基础，可使阳气升，阴寒散，气血调，经脉通，痹痛除。半夏瓜蒌黄连加薏仁为小陷胸汤合半夏秫米汤，以吴瑭之法以薏仁易秫米，清热涤痰散结，和中安神。如此则郁火清，肝胃和，痰热除，胸阳展，脾胃健，睡眠立至，真是效若桴鼓。其中方剂半夏秫米汤来源于《内经》，，开郁和中汤由陈老把《伤寒论》中柴桂汤合半夏泻心汤减去黄芩而成。二诊加附片，葛根扶阳温阳温通散寒。
胸痹心痛，《金匮》针对“阳微阴弦”的病机有瓜蒌薤白三方，《巢氏病源》对病机补入“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”。宋代医家制定温通理气、活血通痹诸方。明清医家多有进一步的认识如叶案有瓜蒌桃仁方等。仲师经方垂万世津梁，小陷胸汤:小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。可见小陷胸汤亦能治胸痹心痛。“但见一症便是，不必悉具”，但这症应是符合病机的。我们在临床上遇到的病人，症状表现千奇百怪，但如能抓住病机，则往往也会迎刃而解。至于患者原来躺下即醒是否可从躺下回心血量增加，血为阴，等于加重了阴邪来解释？陈老活用经方，辨证精准，处方用药确凿，值得吾辈学习。