作者简介：王舒培，男，全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，成都青羊戴氏嗓音诊所 四川成都610031 325350482@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者彭某，男，56岁，以“胃部隐痛三十余年”就诊。中医诊断：胃痛。辨证属脾胃虚寒。陈老辨证精准，以黄芪建中汤，温中补气，和里缓急。取得较好疗效。
关键词：黄芪建中汤 胃痛 陈学忠
医案：
患者彭某，男，56岁，2021年10月27日初诊。
患者自述12岁时因急性胃肠炎胃部隐痛，至今未愈，大便秘结，平素四五日一行，甚则十余日一行，腹胀，饮食不化，无反酸，西医查得胃中息肉，饮食一般，身体瘦弱，睡眠差，入睡尚可，梦多易醒，一般三点至四点易醒，醒后不能入睡。曾多地寻求中西医多方治疗，效果不佳，转而求治我处。患者舌体胖大舌质淡红舌苔薄白，脉弱。
中医诊断：胃痛 脾胃虚寒
中医治法：温中补气，和里缓急
方剂：黄芪建中汤
方药：炙黄芪30g 党参30g 炙甘草15g 大枣30g
桂枝15g 白芍30g 生姜3片
十剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升
12月1日二诊：患者自述，因对药物信心不足以及事务繁忙，一直未曾服药，十一月下旬才开始服药，并在煎药时忘记加生姜同煎，服药3剂后自觉胃痛明显好转，睡眠明显好转，现可睡至六七点醒，现大便2日一行，便软易解，精神明显好转，体重也有所增加，患者原以为是治疗胃痛，没想到睡眠和便秘也好转明显，自觉十分惊喜，效果满意；停药数日后诸症稍有反复，患者补述手足冷。于原上方改桂枝20g，白芍40g，十五剂继服。
讨论：
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛"。《内经》初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现及治疗。如《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”《灵枢.经脉》日:“脾，足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”《素问.六元正纪大论》谓:“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”金元时期李东垣在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛”一门，将胃痛作为独立的病证。明·虞传《医学正传，胃脘痛》对胃脘痛与心痛进行了鉴别:“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”此后，明清时期进一步理清了胃痛与心痛的区别，对胃痛病因病机的认识不断深人，治疗方法不断丰富。如明·龚廷贤的《寿世保元·心胃痛》强调饮食失调在胃痛发病中的作用；清·洗金鳌在《杂病源流犀烛·胃痛》中强调肝气犯胃的作用;清·高世拭《医学真传，心腹痛》指出要广义理解和运用“通”法:“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣！”为后世辨治胃痛拓展了思路。清·叶天士倡导“初病在经，久痛入络”的病机特点，治疗方面强调“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨”，提出辛香理气、辛柔和血、泄肝安胃、甘温补胃、滋阴养胃等治法。胃主受纳、腐熟水谷，为五脏六腑之大源，以通为用，和降为顺，不宜郁滞。
黄芪建中汤，出自《金匮要略》，主治虚劳里急、悸、衄、腹中痛、夜梦失精，四肢酸痛。手足烦热，咽干口燥，诸不足症。喻昌曰：虚劳而至于亡血失精，津液枯稿，难为力矣！《内经》于针砭所莫治者，调以甘药，《金匮》遵之而立黄芪建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精，而复其真阴之不足。但用稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦在所不用，盖舍此别无良法也。然用法贵立于无过之地，不独呕家不可用建中之甘，即微觉气滞，更当虑甘药太过，令人中满也。至大建中则大建其中之阳，小建中则小小建立之义，理中则燮理之义，治中则分治之义，补中、温中，何莫非先中州之义。缘伤寒外邪逼入于内，法难尽用，仲景但于方首以小之一字，微示其意，至《金匮》始尽建中之义。
该医案中，患者胃部隐痛三十余年，多处医治不效，大便秘结，饮食不化，久病日久，身形羸弱，故考虑为脾胃虚寒。方中黄芪补益中气；用党参代饴糖甘温质润，温补中焦，缓急止痛；桂枝辛温，温阳祛寒；白芍酸甘，养营阴，缓肝急，止腹痛；佐以生姜温胃散寒；大枣补脾益气；炙甘草益气和中，调和诸药。党参与桂枝辛甘化阳，温中焦而补脾虚，白芍配甘草，酸甘化阴，缓急止痛，诸药合用，使中气强健，气血生化有源，则诸症自愈。陈老临床辨证精准，用药精简，效如桴鼓，值得吾辈学习。