作者简介：王舒培，男，成都青羊戴氏嗓音诊所， 四川成都610031 325350482@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者向某，女，52岁，以“小便失禁3年，加重3月”就诊。中医诊断：遗溺。辨证属肾阳亏虚，阳不化气 。陈老辨证精准，以补中益气汤合春泽汤加味，温阳化气、通阳利水。取得较好疗效。
关键词：补中益气汤 春泽汤 遗溺 陈学忠
医案：
患者向某，女，52岁，2021年10月14日初诊。
患者自述因服减肥药后逐渐出现尿失禁3年。加重半年。来治，患者自述小便频急，稍有尿意立马流出不能自控，常年需穿尿不湿，每晚起夜4-5次，饮食尚可。三年来中西医多方治疗无效，患者已经绝望放弁治疗，但其丈夫于心不忍，多方寻医而求治我处。患者舌体胖大舌质淡红偏暗苔白，脉弱。
中医诊断：遗溺 肾阳亏虚，阳不化气
中医治法：温阳化气，通阳利水
方剂：春泽汤加味
方药：桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g 猪苓15g
党参30g 白术30g 麻黄15g
三剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升
10月21日二诊：患者自述，服药后小便失禁好转不明显，起夜次数稍有减少，现自觉怕冷，舌体胖舌质淡红苔白，脉弱。陈老考虑患者出现恶寒为阳虚不能温煦，故以上方加白附片30g久煎，肉桂10g，5剂继服。
10月27日三诊：患者小便失禁好转仍不明显，恶寒好转，自觉平素易倦无力，大便三四日一行，考虑为气虚下陷，故加以补中益气汤的思路为主辅以枳术丸治疗便秘。
方药：桂枝30g 茯苓30g 党参30g 白术80g
麻黄15g 白附片30g久煎肉桂10g 升麻15g
柴胡15g 黄芪60g 陈皮15g 枳壳30g
干姜20g 炙甘草15g
五剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升
11月11日四诊：患者自述小便失禁明显好转，已有2周未发生小便失禁，现已可不穿尿不湿，精神尚可，二便通利，效果满意，与原方去猪苓白术，加益智仁20g，巴戟肉20g，5副继服，巩固疗效。
讨论：
遗溺，又名遗尿。《素问.宣明五气论》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢.本输》：“三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”可见遗溺以虚证多见。其证包括睡中经常尿床，或昏迷时小便自遗，或清醒时小便自出，或溺频而难以自禁等情况。《景岳全书.杂证谟》：“遗溺一证，有自遗者，以睡中而遗失也。有不禁者，以气门不固而频数不能禁也。又有气脱于上则下焦不约而遗失不觉者，此虚极之候也。”《类证治裁》卷七：“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚。肺虚，补中益气汤加五味、牡蛎；肾虚，菟丝子散；膀胱虚，固脬丸；挟寒，家韭子丸；挟热，白薇散；滑脱，秘元丹、牡蛎丸；命火衰，右归饮、巩隄丸。”《张氏医通·遗溺》：“有热客肾部而遗尿病者。经曰：淫气遗溺，痹聚在肾，此系热证。其证发热作渴，或时闭涩，或时自遗，或阴挺不能约制。”
补中益气汤，证由脾胃气虚，清阳不升，固摄无力所致。脾虚生化乏源，形体失养，则肢倦体软、面色萎黄、纳少便溏、少气懒言、语声低微;气虚卫外失固，阴液外泄，则自汗出;脾主升清，脾气虚弱，清阳不开，水谷精微不能上输于头，则头晕目眩;津液不能上承于口，则口渴而喜热饮;清阳陷于下焦，郁遏不达，则发热；若至中气下陷，升举无力，固摄无权，则病现脱肛、子宫脱垂等脏器下垂之疾及久泻、久痢崩漏等津血滑脱之征。治当补中益气，升阳举陷。
春泽汤见于《医方集解》，书中五苓散条下有“本方加人参，名春泽汤；再加甘草，亦名春泽汤。”《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。气化不及，水蓄于州都，则上不能润而口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利，导致下肢水肿。春泽汤载于《医方集解》中，为“气虚伤湿，渴而小便不利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气，渗利水湿从小便而出。加党参者，补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通，则水能化气，输布津液于周身。
该医案中，患者小便失禁3年，加重3月，小便频数不能自控，恶寒易倦，故考虑为肾阳亏虚，阳不化气所致。方中重用黄芪补中益气，升阳固表。党参、白术、炙甘草助黄芪补气健脾，柴胡、升麻协黄芪升提中气；陈皮、枳壳调理气机，使诸药补而不滞，俱为佐药。炙甘草调和诸药，兼为使药。泽泻甘淡偏寒，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗，增强利水渗湿的功效；白术健脾而运化水湿，传输精津，使水津四布；又佐以桂枝，内助膀胱气化，助利小便；加肉桂、干姜以温补肾阳。白附片以加强温肾壮阳之功，加大白术用量佐以枳壳，取枳术丸之意，助脾运化，使便秘得解。陈老在治疗部分中老年男性患者肺部疾病应用麻黄时，偶有患者出现排尿困难，陈老应用麻黄这一副作用，逆向思维应用与中老年女性尿失禁，取得了较好的疗效。陈老临床辨证精准，用药精简，效如桴鼓，值得吾辈学习。