周兴林 吴生波 陈学忠
【摘要】：回顾李东垣补中益气汤立方思路、主病证治方药及现代应用，列举身边两例经典案例，探讨陈学忠老师补中益气汤临床应用经验，非常值得借鉴学习。
【关键词】: 陈学忠; 补中益气汤; 经验体会
ABSTRACT:review li dongyuan buzhong yi qi decoction cube, main treatment prescription and modern application, list around two classic cases, discuss chen xuezhong teacher buizhong yi qi decoction clinical application experience, it is worth learning.
KEY WORDS: Chen Xuezhong; Buzhong Yiqi Decoction; experience
陈学忠为四川省中医药老年防治中心主任，四川省及全国级名老中医，学贯中西，中医造诣深厚，善于妙用古方治疗各种疑难顽疾，临证处方药味不多，疗效颇佳。现将陈老应用补中益气汤临床经验体会报告如下
一、补中益气汤立方思路、主病证治方药
李东垣《内外伤辨惑论 饮食劳倦论》曰：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足。。。。。。阴火得以乘其土位。” “阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大；脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也” 。故治疗“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”“《内经》曰：“劳者温之”，“损者温之”。盖温能除大热，大忌苦寒之药损其胃耳，今立补中益气汤。” 处方： 黄耆【一钱】 甘草【五分炙】 人参【三分】 当归身【二分】 橘皮【二分或三分】 升麻【二分或三分】 柴胡【二分或三分】 白术【三分】。如伤之重者，二服而愈，量轻重治之。脾胃一虚，肺气先绝，故黄芪用量最大，以益气护卫，固表止汗，不令自汗，损伤元气。上喘气短，予人参大补元气，炙甘草泻火热，三药相伍，除湿热烦热之圣药也。胃中清气在下，升麻、柴胡以引之，并引黄芪 、人参、甘草之气上升，以加强固表。白术苦甘温，通过健脾补气除湿，以达到，除胃中热，利腰脐间血。气乱于胸中，陈皮以理之，脾胃气虚，荣血大亏，补气则生阳，阳生则阴长，更以当归和之。
简单说来，李东垣认为内伤脾胃，可引起元气不足。而他脏之虚，也可以引脾胃损伤，脾胃气虚，元气不足，则可导致阴火内生（升），阳气下陷。所谓阴火，乃因虚致火，为脾虚中气不足产生的内热，虚热，虚火，即气虚发热。虚火上炎、气虚不足、气虚不固、气虚下陷则可出现包括上述在内的各种症状。虚则补之，陷则举之，故立千古名方，补中益气汤，健脾、益气、升阳、甘温除热。立方体现了“内伤脾胃，则百病由生”异病同治之精髓，是李东垣最具代表的方剂，陈士铎《辨证录》“李东垣一生学问，全注于此方”，数百年来，随着后世历代医家不断的临床探索、大胆实践，其应用范围越来越广，现代临床上补中益气汤已广泛运用于内、外、妇、儿、五官等各个学科及保健养生等诸多方面。
二、陈老对补中益气汤的理解
补中益气汤是陈老最喜欢、也是最善用的古方之一，学生有幸跟随老师多年，亲眼目睹老师加减用于治疗气虚不运、气虚发热、气虚下陷、气虚不固、气虚血瘀、气虚便秘、气虚九窍不利、气虚四肢不用等为表现的各种疾病，疗效肯定、显著。
陈老说，本方结构简单，配伍独特，只有八位药，用量也轻，对于内伤脾胃，清阳不升，特别适合，现代常以党参代替人参。一般来说，临床只要辨证准确，投以该方，皆会有效。但临床上最难的也是辨证，要辨证精准，一方面要精益求精，灵活变通，同时一定要祥问病史，了解患者的生活、饮食、起居、睡眠、工作、情志等等，其病因、病机才会了然于胸，然后再用中医的医理去解释，理法方药，环环相扣，顺逆皆能有理，然后处方用药，则水到渠成，顺手拈来。因此非常强调辨证论治的严谨和准确性，甚至要求类似西医鉴别诊断一样，去一一鉴别相似之证，这样才会有效。 另一方面强调，本方虽因脾虚而设，但并非单为治疗脾胃病，更非单为治疗脾胃气虚，更注意因脾虚而损伤的元气，元气不足则诸病之所由生也。从君药黄芪用量及配伍方解可以看出，但凡一切因素导致的气虚皆可运用，有明显的气虚、气虚下陷、气虚发热、气虚不固等病症固然效果好，即使没有，也可运用，关键是要紧跟现代医学，不断拓展气虚下陷、气虚发热、气虚不固等典型适应症的真正内涵。如《灵枢.口问篇》曰∶上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”可认为皆可为本方适应症。“中气不足，溲便为之变”，指中气不足，可以导致二便异常，一般认为二便异常，包括了癃闭、遗尿、淋证、尿频，慢性腹泻、便秘、或二者交替等等。但进一步延伸，病机前提，如无症状蛋白尿、血尿、糖尿、大便隐血、进一步提前到微量蛋白尿，这些皆可理解为气虚精微不固，气虚不能摄血，气虚清阳下陷之证。如此，则古方治今病，才有现代意义。同时引用李东垣《内外伤辨惑论》曰 “《内经》曰：胃为水谷之海。又云：肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之。其为病也不一，故随时证于补中益气汤中，权立四时加减”，指出除了牢守病机，更要根据病患具体病情适当调整药物、药量，加减以用之，这样才是用活本方。如并阳虚，畏寒、肢冷等，合四逆汤，升阳与温阳相结合，病久加温肾助阳药补骨脂、巴戟天等，又养阳相结合，所谓三阳同治法，屡用屡效。并阴虚，汗多、舌偏红、少苔，合参麦饮，特别是对于体位性低血压、低颅压之头晕，属气阴两虚者，效果奇佳 。并心肾不交之失眠，合交泰丸。并营卫不和，时发热、汗出者，合桂枝汤。并寒热错杂、虚实夹杂之腹胀，和半夏泻心汤，谓升降同治法，又脾阳虚者，再合四逆汤，独创升降温里法。气虚甚者，人参易党参，加大黄芪用量。虚火明显，口舌糜烂，合封髓丹。头晕、耳鸣明显者，加菖蒲、远志。便稀者，合苓桂朮甘汤。便秘者，合枳朮丸。小便不利者，合五苓散。出血者，合甘草干姜汤等等，均信手加减，灵活变通。同时指出，对于急重症，最好遵循原方本意，不要轻易更换人参，至少是太子参，人参效果最好，而且不拘于原方用量。
三、病案举例
例1：曾xx 女 37岁，2016年5月15日初诊，
病史；患者为本院咨询台护士， 2016年3月本院常规妇科检查，液基细胞学提示宫颈原位癌，同年4月4日于成都某妇女儿童医院住院行手术治疗，4月10出院，病检为鳞状上皮细胞癌。手术医生说，术后少量阴道出血，7到10天，都算正常，不用特别处理。但术后半月，1月，仍然阴道流血淋漓不止。术后逐渐出现头晕乏力，懒言少语，身热、汗出，稍动则甚，口渴多饮，胸闷心烦，心累气喘，少眠多梦，不能胜任工作。一周前，于本院某名中医处就诊，考虑气虚湿阻，予补中益气汤加减。处方：炙黄芪30g，党参20g，白术10g，苍术9g，升麻6g，茯苓10g，北柴胡6g，每日一付，共服了六付，症状无变化。刻下兼见：面赤，热烫，身大热，大汗出，稍动则甚，饮食尚可，二便可，舌体胖大，有齿印，舌质淡红，舌苔稍厚腻，脉浮大，重按少力，身体皮肤温暖潮湿多汗，不畏寒怕冷。血常规，血色素：90g/L。
西医诊断：术后功能性阴道出血
中医诊断：血症
辨证：气血亏虚 、气不摄血、气虚发热
治则：虚则益之 冶法：补气摄血，甘温除热。
方药：补中益气汤加减
生晒参30g另包单煎兑服 生黄芪120g 炮姜30g 炙甘草30g
升麻12g 柴胡15g 陈皮15g
水煎服一日一剂，共开了四付。
当晚服了一副，潮热大减，出血明显减少，第二日出血即停止，四副中药吃完，上述症状，已减轻了六-七成。效不更方，再进三剂，1月多的烦恼，就此而解。
例2 侯某某，女，40岁，2015年9月17 初诊，
病史；患者本院医生，生完二孩后即出现莫名身热，汗出，饮水、吃饭、稍事活动，则明显，易疲倦乏力，饮食可，睡眠可，大便费力，前干后稀，术后半月恶露即止，满月后因劳累又阴道流血，淋漓不止，伴上证加重，舌体胖大，齿印，舌质淡，薄白苔，脉细弱。妇科检查无明显异常，建议勿劳累，多休息。
西医诊断：产后功能性子宫出血
中医诊断：血证
中医辨证：气血亏虚 气虚发热、气不摄血
治法：补气摄血，补气生血，甘温除热
方药：补中益气汤加减。
太子参30g 生黄芪60g 升麻12g 柴胡15g
炮姜30g 炙甘草30g
煎服法：水煎服，一日一剂，共三剂，
当天服用一剂，阴道出血即停止，余症减轻。三剂后，症状明显减轻，遂停用。半月后，因劳累上症再发，再次服用了上诉药物4付，后病情再无反复。
分析：本方被誉为李东垣第一方，开启了益气升阳，甘温除大热的经典治法，陈老也用于治疗妇科产后、术后恶露不绝、产后小便困难、月经过多、月经过少、滑胎等病证，属于气虚者。第一例病人，前医也辩证准确，考虑苔厚腻，加了除湿药，但用药无效，为何？其原因可能一为病重药轻，杯水车薪。二为方中选用炙黄茋，而不是生黄茋，该患者虽有脾虚，但气虚主因为手术后气血亏虚，加之反复阴道出血，气随血脱，加之过早上班，劳倦更伤其气，而不是《脾胃论》病因，“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”，故不用炙黄茋补中益气，而用大剂生黄芪，益气固表，敛汗固脱，益气升阳，另用了大剂生晒参代替党参大补元气，补气力更强，加炙甘草30g甘温除热。三是加用了温经止血的炮姜30g，标本兼顾，故一剂则见大效，数剂则解。第二例病人，病情稍轻，故用药更少，剂量大为减少，太子参代替党参，彰显的是补中益气汤的神 。观其两例病人，皆未用白术，当归，即便有血虚仍未用当归，虽夹脾湿仍未用苍术及茯苓等除湿之品，更未用阿胶、二蓟、龙骨、牡坜等养血止血收涩固汗之药等。针对主要病机，去除原方多余药物，方简而药专。彰显了医者对疾病慧眼独具的认识和把控能力，从病因，辩证，辩病之轻重，选方，用药，加减取舍，每一环节，无不精准而精练，实为我辈学习的经典案例。
四、小结：
陈老就是这样，在临床上辨证精准，大胆运用古方，灵活化裁，“遵经而不迷经”，“师古而不泥古”，一个个鲜活的案例，教你看透古方，用好古方，用活古方。