作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生,邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：桂枝加附子汤、苓桂术甘汤、汗证、背心冷、痰饮
摘要：桂枝加附子汤出自《伤寒论》，具有调和营卫，温阳固表的作用；苓桂术甘汤出自《金匮要略》，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成，具有温阳化饮，健脾利水的作用，主治中阳不足之痰饮。
首诊：患者秦某，女，82岁，1月前因外感后出现全身出汗，白天稍运动后感汗流不止，夜晚12：00后开始出汗，潮热，脚软无力，口干，大便干结，长期吃麻仁丸帮助排便，不吃药则4-5天/次，舌体胖大、有齿印，舌质淡，薄白苔，脉细弱。
中医诊断：汗证
中医辨证：阳虚不固、营卫不和
治法：温阳固表、调和营卫
处方：桂枝加附子汤加味
具体药物如下：
桂枝15g 白芍30g 白附片30g久煎
炙甘草15g 大枣30g 党参30g 生姜3片
3付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml
二诊：患者自诉服药第三剂出汗明显缓解，口干也明显改善，大便也改善。治疗有效，原方续服，巩固疗效，患者诉背心冷痛，8年前就开始出现背心冷，后经艾灸治疗后好转，2个月前又复发，感觉如背上背了冰块，又诉像涂了风油精一样有又麻又凉的感觉，晚上睡觉的时候不敢侧身睡，怕有风透进被子，全身包裹严实，十分痛苦，陈老遂在原方的基础上加大桂枝量为30g，加茯苓30g,白术30g，相当于在原方的基础上加苓桂术甘汤。
中医诊断：痰饮、汗证
中医辨证：中阳不足、饮停于心、阳虚不固
治法：温阳化饮固表，健脾利水
处方：桂枝加附子汤合苓桂术甘汤
具体处方如下：
桂枝30g 白芍30g 白附片30g久煎
炙甘草15g 大枣30g 党参30g
茯苓30g 白术30g 生姜3片
5付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
三诊：患者自诉背心冷痛明显缓解，现白天不冷，仅晚上还感背心稍冷，但冷痛程度较前明显减轻，患者大喜，治疗思路正确，现大便正常，香蕉软便，1次/天，遂在原方的基础上减白术为20g，相当于原方续服，具体处方如下：
桂枝30g 白芍30g 白附片30g久煎
炙甘草15g 大枣30g 党参30g
茯苓30g 白术30g 生姜3片
5付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
按语：
桂枝加附子汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此医案中桂枝助卫阳、通经络、解肌发表,附子温经复阳、固表止汗,共为君药；白芍为臣,量为30g,既益阴敛营,又可润肠通便，桂枝、白芍相合,调和营卫,相须为用,相辅相成；生姜辛温,助桂枝辛散表邪,大枣、党参甘平,既能益气补中,又能滋脾生津,并为佐药；炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合白芍酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。全方合用则调和营卫、扶阳固表,通过固阳以摄阴,此所谓“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固”。汗液不再丢失,阴分自能保全,且阳生则阴长。
苓桂术甘汤最早见于《伤寒论》“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。 还见于《金匮要略》中，主治中阳不足，饮停心下之痰饮证。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。饮为阴邪，非温药不化，得温使开，得阳使运，故此医案中加大桂枝量为30g,以辛温之桂枝为臣，温阳以化痰饮。正如《金匮要略》所述“病痰饮者，当以温药和之。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。 甘草本方其用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二配白术益气健脾，益土以制水；三调和诸药，兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以化饮，淡渗利湿，温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾。
辨证思路：
本患者82岁高龄，年迈体虚，阳气不足，又因外感导致本不足的阳气更虚、阳气受损、卫外不固而致汗出不止，正如《内经》所述“阴在内，阳之守也”，阴无所守则见“遂漏不止”；汗出于表，继而津液受损、故患者口干，阳损津伤，四肢失于充养，故患者脚软无力，患者舌胖大、有齿印，舌质淡，脉细弱也是阳虚的表现，阳气亏虚，水气不化，津液不行，聚于心下而成痰饮，故感背心冷痛，大便干结乃阳虚不能正常化津以濡润肠道且推动无力所致。
心得：
陈老在讲解此医案时说到一点，背心冷痛的部位如果涉及面积大，如全背，考虑阳虚；如果涉及部位小，像此医案患者背心凉冷的部位仅限于心窝下，如拳头般大小，考虑为痰饮。经老师点播，学生受益匪浅，陈老对经方及药物剂量方面运用的炉火纯青，令学生敬佩，值得我们后辈学习。