佘滟1，陈学忠2△
（1．眉山市彭山区中医医院，眉山市彭山区 620680；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：佘滟，女，眉山市彭山区中医医院，主任医师,381385665@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：温脾汤方出自《伤寒论》，为少阴寒化病代表方，现举陈老运用温脾汤合柴桂各半汤治疗难治性便秘一则。
关键词：温脾汤 柴胡桂枝汤 便秘 陈学忠
陈学忠老师为国家级名老中医，善于运用经方治疗各种疾病，今举陈老应用温脾汤合柴桂各半汤治疗难治性便秘一则，以飨读者。
1.案例
患者童XX，女，70岁， 2021年7月1日初诊。
主诉：便秘3年加重2月。
现病史：患者平素大便难，3-5日一行，2月前行腰椎椎管狭窄经后路切开减压、植骨、CAGE融合、钉棒系统内固定术后，行动困难，大便难日益加重，服用麻子仁丸，小茴香热敷，外用开塞露等均不效后，行灌肠治疗，能解少许大便。
现见症：患者精神欠佳，言语较低微，面色少华，腹胀不适，自觉痛苦不堪，神情焦虑，舌体略胖大，边有浅齿印，舌淡偏瘀暗，苔白微腻，脉沉弱。
既往史：身体欠佳，既往有1.腰椎椎管狭窄 2.腰椎间盘突出症 3.退行性脊柱炎 4.双侧膝关节骨性关节病 5.高血压病3级 很高危组 6.2型糖尿病伴血糖控制欠佳 7.营养不良 8.低蛋白血症 9.慢性胃炎等疾病。
中医诊断：便秘--脾阳虚肝郁
西医诊断：便秘
治疗：温中散寒疏肝
方剂：温脾汤和柴桂各半汤
药物：
党参30g 炮附片60g（先熬）干姜30g 炙甘草15g
黄连10g 法半夏30g 大枣30g 柴胡15g
桂枝15g 薏苡仁60g 大黄10g（后下）芒硝10g（后下）
赤芍30
6剂，水煎服，一日一剂，一日三次
2021年7月9日家属到传承工作室二诊：患者诉药后腹胀好转，服药至今9天内自解大便3次，大便稍干结。患者病情明显好转，心情好转。考虑热像减，阴伤明显，前方去大黄，加火麻仁50g、当归20g,继服6剂后,1-2天能自解大便一次，无腹胀，患者不愿再服中药，自服麻子仁丸。
笔者近日回访，家属诉患者间断服用麻子仁丸，大便2-3日一次，自觉良好。
小结：便秘是临床上最为常见的一种运动障碍性疾病，指的是大便在体内不断进行宿积，水分和有害物质被重吸收而造成大便干燥，较难排出，或者大便不干结，但排便费力。而顽固性便秘是指病程6个月以上，经过中西药保守治疗后的效果仍不理想，停药后极易复发，多发于老年人，总体上是良性功能性疾病，部分与直结肠器质性病变如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚以及直肠内套叠等疾病有关。现代医学认为，导致便秘发生的原因是排便习惯不良、嗜食辛辣厚味、饮水过少以及运动过少等因素造成胃肠蠕动减慢或者蠕动不协调，使食物残渣经由结肠推进至直肠的过程大大延缓，从而使其长期滞留在结肠中，水分被重吸收，造成粪便干结不易排出。中医认为顽固性便秘为本虚标实之证，本虚为气血津液亏虚，无力行舟，标实为腑气不通，阳明积滞，其发生原因主要包括：腑实、阳虚以及阴虚三个方面，其病位虽在大肠，但与气血津液、脏腑经络以及精神情志等方面紧密相关。
温脾汤来源于《备急千金要方》，由附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草组成，主治阳虚寒积便秘，证见大便秘结，腹痛而冷，手足不温，或久痢赤白，面无华色，口不渴，舌质炎，苔白，脉沉弦。脾阳不足，寒从中生，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结;若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止;不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤中阳，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒;人参合甘草益气补脾;大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。
该患者用温脾汤，我辈亦略知一二，然大黄芒硝如何用，用多重，我辈心中无数。更绝妙的是陈老在温脾汤中合用了柴桂各半汤，用以缓解患者焦虑情绪，患者心情舒畅，气机调达，便秘情况方能持续改善。
陈老在门诊极短时间里，果断抓住病机，遣方用药精准，给患者以惊喜，再次让我们见识了陈老深厚的中医理论功底，同时激励我辈在今后的学习中，重视理论基础，重视中医经典。