张利 陈学忠
摘要：胃脘痛为临床常见病，容易与心绞痛相混淆，此案陈老用黄芪建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗一例误诊为冠心病心绞痛的胃脘痛患者，取得很好的效果，特总结如下，以觞医者同行。
关键词： 胃脘痛 黄芪建中汤 陈学忠
一、医案
田某，女，49岁，护士，四川双流人，2021年8月24日初诊。
现病史：3天前患者进食水果后出现剑突下隐痛不适，呈持续性，伴口苦，无冒酸打嗝，无恶心呕吐，无肩背部放射痛，无胸闷、呼吸困难，在我院门诊行心电图检查示：V2-V4 ST段压低，考虑心肌缺血，遂予中药（按冠心病治疗，具体不详），效果欠佳。1天前病人出现剑突下疼痛加重，放射至肩背部，伴心慌、冷汗淋漓、四肢乏力、解黄色稀便1次，就诊于我院急诊科，复查心电图示：胸导联广泛ST段压低（中度），腹部彩超未见异常，急诊以“冠心病、心绞痛”收入住院，入院后予扩血管、营养心肌治疗，效果欠佳，经人介绍，求治于陈老。诊时症见：神疲乏力、面色晄白、喜温喜按、自觉手脚心发热（体温正常）、汗多、眠差、善太息、舌质淡舌体略胖大，苔白，脉细。查体：剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体无特殊。
诊断：胃脘痛
辩证：中焦虚寒、肝木克土
治则：温中补虚、柔肝缓急
方药：黄芪建中汤加味
黄芪30g 桂枝20g 白芍30g 大枣30g
党参30g 龙骨30g 牡蛎30g 浮小麦60g
生姜15g 炙甘草15g
6剂，免煎颗粒，每日一剂，每日3次，每次加鲜开水150ml调化后温服。
后随访，病人服用1剂后症状明显好转，后连续服用8剂，症状完全缓解，大呼中药太神奇了。
二、讨论
胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”病名首见于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛容易混淆。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里心下痛实指胃脘痛。该患者心下隐痛，伴心慌、四肢乏力、冷汗淋漓，结合心电图广泛ST段压低，很容易误诊为心绞痛。胃痛的发生，多与外邪犯胃，饮食伤胃、情志不畅、脾胃素虚等有关，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱或过食生冷，或脾虚肝悔，致脾胃损伤，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生腹痛。《内经》首先提出与肝脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：木郁之发，民病胃脘当心而痛。该患者素体脾胃虚弱，加之近日进食生冷水果，损伤脾胃，致脾胃更虚，肝木乘机克脾土，其神疲乏力、面色晄白、喜温喜按、舌质淡苔薄白均为脾虚之征，而善太息、眠差则为肝郁之征。故辨证为中焦虚寒、肝木克土，选方黄芪建中汤加减以温中补虚、柔肝缓急。
关于小建中汤的条文，伤寒论中有两条。1、“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此处指营阴、心阳俱虚，用小建中汤调和阴阳。2、“伤寒，阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”此处腹痛是肝脾不和所致，予本方调和肝脾，从虚治，若不效，从实治，用小柴胡汤调和胆胃。《金匮要略》则有三条。1、：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦遗精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥”。肝脾或心阴心阳两虚，用小建中汤调和阴阳。2、“男子黄，小便自利，当予虚劳小建中汤”。此处黄指气血虚损之虚黄，用补脾建中之法两补阴阳，而非湿热发黄，提示补气血之虚从中焦入手。3、“妇人腹中痛，小建中汤主之”，此处则是阴血亏虚，肝木乘土之腹痛，用小建中汤以养血柔肝缓急。故张石顽谓：“小建中汤专主风木胜脾之腹痛”。
《黄帝内经》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱 ，如是者，可将以甘药”。小建中汤味甘养脾，阴阳俱补，芍药之酸得甘助，酸甘合化可以生阴。以党参代饴糖，党参、甘草之甘得桂枝、生姜之辛，辛甘合化可以生阳，所以阴阳俱补，并能达到“缓中补虚”之效果。其方桂枝、芍药一阴一阳，调和营卫；甘草、党参一阴一阳，补和营卫；姜枣一阴一阳宣和营卫。方中加入黄芪，增强益气建中之力。阴生阳长，脾胃健，营卫通，津液行，精血生，补中土以灌四旁，全身健壮，虚劳腹痛自愈。该患者处于更年期，思虑过重，心阳受损，自觉心慌、出汗、失眠，舌质淡舌体略胖大，苔白，脉细，陈老考虑其还伴有为心阳不振、心阴不足，故合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加浮小麦以潜阳、镇惊、补心。
陈老辨证精准，遣方用药简洁明了，故能一剂知，二剂已。更能力排众议，坚持认为是胃脘痛而非心绞痛，如定海神针，让病人解除心理负担，一心赴治，非高深造诣实难达到，是我辈学习之楷模。