陈红霞1，陈学忠2
（四川省第二中医医院，四川成都610031)
摘要：补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，有补中益气、升阳举陷功效；四逆汤首见《伤寒论》，有养血散寒、温经通络之效；半夏泻心汤为《伤寒论》中寒热补泻同用之方，三方并用寓升降温里法，陈学忠老师运用此法在临床上治疗胃痞证颇多，并取得了非常满意效果。
关键词：补中益气汤、四逆汤、半夏泻心汤 升降温里法 痞证
病案；
刘某某，女，78岁
因“反复胃脘部痞满3余年”于 2021-5-26就诊
病史提供：3年前，患者自感胃脘部痞满感不适，稍食即胃脘部胀满感明显，下午尤甚；伴有心累，稍微活动后心累明显；先后到我市中医附院、成都市中西医结合医院及华西医院门诊消化科知名专家门诊治疗，多以阴虚火旺为主，予以量多味杂类中药治疗后效果不佳，诉服药后自感胃脘部胀满症状缓解不明显，但有头昏、心悸等不适，后辗转至老师处就诊。
刻诊：患者形体消瘦，焦虑状态，诉胃脘部痞满感不适，稍食后即胃脘部胀满感明显，午睡后症状尤甚；伴有心累，稍微活动后心累加重，疲乏，善叹息，双下肢无力，走路拖曳感，饮食差，大便时干时溏，2-3次/日，费力，量少，小便次数偏多，舌体略胖大，舌苔白，微腻，花剥苔，中间无苔，舌尖红，脉弦细。
诊断：痞证
辨证：太阴虚寒、阳明湿热证
治法：升降温里法
处方：补中益气汤+四逆汤+半夏泻心汤加减
方药：党参30g 黄芪30g 升麻15g 柴胡15g
黄连10g， 法半夏30g 干姜20g， 附片30g久煎
炙甘草15g 陈皮15g 大枣30g 白术30g
枳壳30g 薏苡仁60g
4付，水煎服100mltid
二诊：2021-6-3患者神情愉悦，迫不及待告知老师，在服第一付中药的第二次时，自感多年怕冷，四肢关节疼痛及带下症状有所减轻（患者初诊时并没有提供该病史），饮食后及午睡后胃脘部胀满感有所减轻，心累及疲乏减轻，双下肢走路拖曳感改善，饮食欠佳，大便仍时干时溏，但睡眠欠佳，舌质淡，苔略黄，脉弦细。
处方：原方加当归15g，首乌藤30g，远志15g 石菖蒲15g，4付，水煎服。
三诊：2021-6-9，患者自感宗气足，胃脘部胀满感明显减轻，怕冷，四肢关节疼痛及带下症状明显改善，心累及双下肢无力改善，睡眠较前有所改善，大便干，次数少，夜间小便频数，舌体略胖大，舌质淡红，薄黄腻苔，处方：原方增加白术剂量为50g+桂枝20g茯苓15g 4付，水煎服。
后随访：患者胃脘部胀满感、肢体关节疼痛、怕冷及大小便症状皆有明显改善。
讨论：此患者为老年女性，素体脾胃虚弱，中气不足，久病损及脾胃，太阴经虚寒；时值处暑季节，加之暑湿较重，阳明湿热导致升降失调，而生痞满。正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满："或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。" 故患者稍食后即胃脘部胀满感明显，午睡后症状尤甚；， "久病必虚、久病必瘀"，故心累，稍微活动后心累加重，双下肢无力，走路拖曳感；阳明经湿热，故饮食差，大便时干时溏，2-3次/日，费力，量少，小便次数偏多，结合患者舌体略胖大，舌苔白，微腻，花剥苔，中间无苔，舌尖红，脉弦细，为太阴脾经虚寒、阳明湿热证之象，故治疗当以补中益气、温中健脾、降逆和胃为主，选方补中益气汤、四逆汤和半夏泻心汤加减。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，有补中益气、升阳举陷等功效，主治气虚发热、脾胃虚弱、清阳下陷诸证。现代临床常用于治疗内脏下垂、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎、月经过多、眼脸下垂等脾胃气虚或中气下陷者。项载成[1]在补中益气汤加味治疗老年脾虚气弱型便秘疗效观察中总结出，老年脾虚气弱型便秘患者在常规治疗基础上予以补中益气汤加味治疗,可改善患者便秘症状,提高疗效。陈相如[2]等用益生菌发酵补中益气散以300 mg/g中剂量拌料可以促进小鼠肠道绒毛健康生长、提高机体抗氧化活性。四逆汤首见于《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。吐利，汗出，发热。恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”，有养血散寒、温经通络之效，蔡悦青[3]等认为四逆汤能够改善大鼠的能量代谢,其作用机制可能与增加甲状腺TSH、T3、T4的分泌有关,其中附子、干姜起主要作用。半夏泻心汤和胃降逆，散结消痞之剂，是《伤寒论》中寒热补泻同用之方，有泻心下之邪，消心下之痞作用，常用于胃热脾寒、痰气痞、中焦湿热或寒湿证。唐明[4]在半夏泻心汤联合西药治疗原发性胆汁反流性胃炎中总结出半夏泻心汤可改善患者胃肠激素水平,减轻炎症反应,且不良反应少。结合患者病史及临床症状，选用补中益气汤补脾胃气虚，补气升阳，甘温除热；四逆汤养血散寒、温经通络；半夏泻心汤寒热互用以和其阴阳，苦辛并进调升降，补泄兼施顾虚实，使寒热得解，升降复常，痞满自愈。考虑患者高龄，病程久，加用附片以增加温阳，枳术散行气健脾，半夏秫米汤调和阴阳而改善失眠。二诊，患者大喜，困扰多年的怕冷、四肢关节疼痛及带下症状有所减轻，饮食后及午睡后胃脘部胀满感、心累及疲乏、下肢走路拖曳感改善，说明对该患者辩证、遣方用药准确，故治疗上予以原方加当归养血活血，首乌藤、远志、石菖蒲安神助眠。三诊，患者诸症皆有改善，但大便干，次数少，夜间小便频数等症状缓解欠佳，予以原方增加白术剂量以健脾，桂枝、茯苓意在春泽汤，通阳利水，后随访，患者诸症改善明显，对老师精湛技术无以言表。
参考文献：
[1]项载成.补中益气汤加味治疗老年脾虚气弱型便秘疗效观察[J].广西中医药大学学报,2020,23(02):22-24.
[2]陈相如,高航,寇楠楠,杨明凡,宁长申,张红英,常娟.发酵中药补中益气散对小鼠肠道功能及抗氧化指标的影响[J].中国预防兽医学报,2021,43(04):425-430.
[3]蔡悦青,魏炜,张志毕,吴文笛,姜莉云,许云姣.基于“补土伏火”研究四逆汤及其配伍方对肾阳虚证大鼠能量代谢的影响[J].时珍国医国药,2020,31(09):2107-2109.
[4]唐明.半夏泻心汤联合西药治疗原发性胆汁反流性胃炎的有效性及安全性[J].中外医学研究,2021,19(20):17-20.