张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉 女 四川成都610031，1837406162@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：王某，男，68岁。患者以“身痒发疹1周”就诊。中医诊断：丘疹性荨麻疹。辨证属风湿热之邪郁于肌表，治以宣透祛风清热止痒。用麻黄连翘赤小豆汤加减而愈。现举老师运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗丘疹性荨麻疹病一案，以觞医者同行。
关键词：麻黄连翘赤小豆汤 荨麻疹 陈学忠
1、案例：
患者王××，男，68岁，2021月09月02日初诊。
现病史：患者因“身痒发疹1周”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉曾在白水河避暑达两月之久，前几日无明显诱因出现多处皮肤瘙痒，回成都后至我院陈老处就诊，现见身痒、指甲盖大小红色风疹，伴颈项强痛等症状。无发热，无黑朦，无恶心呕吐，纳可，眠差，二便常。舌体胖大有齿印，舌质淡红，苔白黄，脉浮滑。
诊断：丘疹性寻麻疹：风湿邪热蕴肤
治法：宣透祛风清热止痒
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减
麻黄15g 连翘30g 赤小豆50g 栀子30g
苦杏仁12g 蛇蜕30g 地肤子30g 当归12g
白芷15g 大枣30g 炙甘草15g 生姜3片
共3剂，一日一剂，三次服。
二诊：2021年09月06日，病人诉身痒好转，颈项强痛，效不更方，在前方的基础上加入葛根100g，续服三剂。
三诊：2021年09月08日，电访患者询问上次病情情况，诉上次服药后，身痒、发疹等症状已痊愈。
讨论：该患者老年男性，气血亏虚，再加外受邪毒、风湿，致使风湿邪毒入里，闭郁肌表，郁而化热，阻滞经络，故身痒、颈项强痛。其中麻黄、杏仁、白芷、生姜意在辛温宣发，解表散邪；连翘、栀子、赤小豆旨在苦寒清热解毒；当归养血润燥；地肤子、蛇蜕燥湿祛风止痒，甘草、大枣甘平和中，其药物组合成为共奏辛温解表散邪，润燥解热祛湿之效。
丘疹性荨麻疹有时候又叫虫咬皮炎，主要表现为在躯干、四肢出现形状大小差不多的、红色的丘疹或者是风团，部分皮疹上面还看到亮晶晶的小水泡，瘙痒比较剧烈，皮疹往往呈纺锥形的一个形态，并且可以出现此消彼长的一个状况。旧的皮疹在几天内逐渐的变暗消退，而新的皮疹就会不断出现，丘疹性荨麻疹实际上是被跳蚤、臭虫、蟑螂等昆虫通过叮咬的方式，把体内的毒素注入到血液以后，引起的一种全身性的变态反应，所以身上大多数部位都可以出现红色的丘疹和风团出来。
麻黄连翘赤小豆汤见于《伤寒论》第262条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。方四十四。麻黄本经云“味苦，温，主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳气上逆，除寒热，破症坚积聚。
《日华子本草》言：通九窍，调血脉，取其解表破瘀之功；连翘本经云：主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤结热；赤小豆本经云：主下水，排痈肿脓血，二者清热利湿；桑白皮本草纲目云：杀虫，治诸疮疖，消肿，去头面诸风气酒齄疱，祛风止痒；生姜、大枣、甘草调脾和胃，调和营卫。诸药配合，解表破瘀，内清湿热。历代医家对此方各抒己见，或有外寒内热，或湿瘀肌腠，或湿热蒸于胃，或热蒸肌肉，现将医家认识罗列于下：
成无己《注解伤寒论》云：湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连翘赤小豆汤除热散湿。
尤在泾言：瘀热在里者，汗不出而热瘀于里也，故与麻黄、杏仁、生姜汁辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘，以清热于里。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。
张璐《伤寒缵论》：伤寒瘀热在里，身必发黄者，因其人素有湿热，汗出不尽，则肌腠之里为瘀热所凝，而遍身发黄。钱潢《伤寒溯源集》：瘀，留蓄壅滞也。言伤寒郁热与胃中之湿气互结湿蒸，如沼泽中淤泥，水土泥泞而不分也。
唐宗海《伤寒论浅注补正》：在里言在肌肉中，对皮毛而言，则为在里也。。。。若热入肌肉，令气血相蒸，则瘀滞不行，是名瘀热。气瘀则为水，血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄。
邱明义等研究麻黄连翘赤小豆汤血清对肥大细胞颗粒 组胺生成的影响，分析肥大细胞脱粒释放介质是造成Ⅰ 型变态反应免疫损伤，导致临床病症的直接因素。肥大细胞参与变态反应多发生在皮肤或粘膜的表面。反应原与肥大细胞表面的抗体结合，而导致肥大细胞脱颗粒，释放的炎症介质，作用于靶细胞而引起一系列临床症状。而麻黄连翘赤小豆汤可抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺的释放功能加强。随着中药剂量的增加而抗Ⅰ 型变态反应的作用而增强。
张勍焱等研究麻黄连翘赤小豆汤及其加减方止痒作用的实验研究，采用外源性组胺和右旋糖胺诱导示范内源性组胺动物瘙痒模型，对麻黄连翘赤小豆汤及加减方进行止痒作用的实验研究，其结果表明，两者对两种瘙痒模型均有显著的止痒作用，而且加减方略优于原方。
麻黄连翘赤小豆汤中的生梓白皮由于采用不易，药房多不备有，《本经》中记载：生梓白皮，味苦，寒。《长沙药解》认为其入足少阳胆、足阳明胃经。功能主治：清热，解毒，杀虫。治时病发热，黄疸，反胃，皮肤瘙痒，疮疥。
栀子功效:清热，泻火，凉血。《本草备要》云:生用泻火，炒黑止血，姜汁炒治烦呕，内热用仁，表热用皮。主治:热病虚烦不眠，黄疸，淋病，消渴，目赤，咽痛，吐血，衄血，血痢，尿血，热毒疮疡，扭伤肿痛②《雷公炮制药性解》：入心、肺、大小肠、胃、膀胱六经。
陈老用栀子代生梓白皮清热凉血解毒之功效，外加地肤子、蛇蜕祛风燥湿止痒，无原方药物则根据病情合理选用他药代替，功效同样立竿见影，陈老对经方的灵活运用及对药物、药性的熟悉，由此可窥见一斑。