袁惠1，陈学忠2△
（1．成都市温江区人民医院，四川成都 611130；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：袁惠，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室温江区人民医院师承班学员，主治医师，717805115@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用以治疗因误治而致阴阳离决的阳浮于上，阴陷于下的烦躁证，本方具有潜阳、镇惊、补心之作用，陈老应用此方加减治疗心悸一例，效果甚佳。
关键词：心悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 心阳不振
1、病案：
患者唐x，男，49岁，2021年8月12日初诊。
主诉：心悸、多汗2月
病史：患者就诊前2月无明显诱因出现心悸、多汗不适，自觉心率增快，电子手表监测心率90-100次/分，运动时心率最快可达170-180次/分，汗出以自汗为主，汗出后背心发凉，体重较前下降约3Kg，无发热、畏寒，无胸痛、背心疼痛，无呼吸困难等，遂于我院内分泌科门诊就诊，行甲功示“TT3 7.08nmol/l,TT4 247nmol/L，FT3 18.66、FT4 51.19pmol/l(均升高)；TSH 小于0.005miu/l（减低）；TG 281.1ng/ml（升高），A-TG 86.80 IU/ml（正常）；A-TPO 292.91 IU/ml（升高）”，心脏彩超、心电图未见明显异常，明确诊断“甲状腺功能亢进症”，予以口服“盐酸普萘洛尔片 10mg 口服tid、甲硫咪唑片 10mg bid”治疗1月，患者口服西药治疗过程中上述症状未见明显缓解，自诉监测心率仍为90-100次/分，自觉心慌、心悸明显，为求诊治曾于院外诊所口服中药治疗，症状仍改善不明显。为求进一步治疗，经朋友介绍于陈老处就诊。
既往史：有焦虑症病史，间断中西药治疗；否认“高血压、心脏病”等其他慢性病史。
刻下症见：心慌、心悸，自觉稍有活动心率即增快明显，平素于家中休息时监测心率均在90-100次/分，烦躁、自汗、体重下降，大便次数1-2次/填，不成形，小便调，精神尚可，眠差、易惊，舌质淡舌体略胖大，苔白，脉细。
中医诊断：心悸
辨证：心阳不振，心阴不足
治法：温通心阳，安神定悸
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味
桂枝30g 龙骨30g 牡蛎30g 炙甘草15g
白芍15g 大枣30g 生姜15g 浮小麦60g
14剂，中药颗粒剂，一日一剂，每日三次，每次200ml沸水冲服。
2021年9月2日患者于门诊复诊，反馈自发病来于他处亦服过中药，但心率监测一直未见明显变化。服陈老中药3日后自觉心悸、汗出症状减轻，心率监测较前下降，1周左右时即在70次/分左右，自行运动测试，心率最快时在150次/分，较前明显降低，服药2周的心悸、汗出已不明显，大喜，感叹专家的用药神奇，用药精简，确效果明显，特送锦旗以表对陈老的感激之情。
2、讨论：
桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用以治疗因误治而致阴阳离决的阳浮于上，阴陷于下的烦躁证。临床上若因误用辛热刚烈的药品，致火热亢盛，而又用苦寒泻下，使阴气受伤于下，造成阴阳离隔的烦躁现象，便可用此方治疗。本方用桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎四味药组成。桂枝、甘草能助心阳，龙骨、牡蛎止烦躁。《别录》载“龙骨疗心腹烦满，四肢萎枯，汗出，夜间自惊”,“养精神，定魂魄，安五脏”,“白龙骨疗梦寐泄精，小便泄精”，《本草经百种录》载“龙骨最枯涩，能收敛心气，凡心神耗散肠胃滑脱之疾，皆能已止，且敛正气而不敛邪气，所以仲景于伤寒之邪未尽者也用之”，牡蛎能敛阴潜阳，《海药本草》载“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，能补养安神。本方具有潜阳、镇惊、补心、摄精之作用，用于临床可治疗心悸、虚烦、脏躁、失眠、遗精、阳萎等证，并可治由心阳虚损所引起的其它一些病证。
本案患者长期焦虑，思虑过重，心阳受损，自觉心悸，伴有虚烦、自汗、失眠、易惊，舌质淡舌体略胖大，苔白，脉细，陈老总结辨证：心阳不振、心阴不足，故选方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，运用全方，加白芍益阴敛营，生姜温中和胃、助桂枝解肌，大枣益气养血、滋脾生津，有桂枝汤之义，滋阴和阳，调和营卫，更加浮小麦益气固表止汗。综合运用，患者心阳得振，阴血得养，卫表得固，患者诸症自平，效甚佳。
陈老对经方的应用，辨证准确，加减适宜，取效如神，吾辈需努力达之。
心悸为中医学病名，主要指心之气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞，致心神失养或心神受损，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病症。心属火，主温通，为阳中之阳，故心以阳气为用，心之阳气推动心血，温通全身，生机不息。本病病机总归为正虚邪扰，多以正虚，心之阳气不足为前提。心阳不振，心之气血不足，随之感邪。该患者心阳不足，温煦失司，故见怕冷；心阳不足，心神失于温煦，故见心烦不寐；心火不能下交于肾，水火失济，则出现水肿、心悸、不寐等症；心病不愈，心火不足，可使脾阳不振，火不生土，脾失健运，则出现心悸、乏力、体倦、纳差等症。故治疗心病之证任应秋先生在《任应秋论医集》指出，注重心阳，心阳充足，心不易受邪扰。陈学忠教授在治疗心病中反复强调温通心阳的重要性，本病例即采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减以温通心阳，效果极佳。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。其主要治法为温通心阳，安神定志。方中桂枝辛能散结，既温通心阳，又温通血脉以畅血行；炙甘草性温，既助桂枝温通心阳，又能利气血，定心悸，健脾气，滋中焦；龙骨潜敛阳气，安神；牡蛎敛阴潜阳。同时本病例考虑患者心衰，故加用茯苓四逆汤温阳利水。
现代研究表明，桂枝的主要成分为桂皮醛及桂皮酸，具有抗血小板聚集及抗血栓作用，并可以扩张外周血管；甘草主要成分为甘草酸、甘草次酸、甘草黄酮均可有效抗心律失常；龙骨与牡蛎主要具有镇静、抗惊厥作用。一些动物实验研究发现，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可使心室肌细胞静息电位上升，动作电位幅值减小和最大上升斜率减慢，提示其对心肌细胞兴奋的传导可能有抑制作用，从而减少心律失常的发生。