1.何凤 ：师承学员，成都610000，E-mail:1151753309@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者周某某，女，70岁，以背心冷、心口烧灼一月就诊。中医诊断：胃脘病。辨证属脾肾阳虚、肝胃不合、肝郁气滞，以开郁合中四逆汤、左金丸、半夏秫米汤、附子理中丸治之。
关键词：开郁合中 胃脘病 很杂病机 经方运用 陈学忠
一、病案
初诊：2021年8月12日。
主诉：胃部烧灼一个月。
现病史：自诉近一个月来，胃部烧灼，胃至喉部发紧发痛至胃，冒酸、打嗝。平素畏寒，特别是背心发冷。疲乏，走路累；头晕；睡眠不佳；胁肋胀；大便溏，一日4次。
其他医院诊断为：心肌缺血、慢性非萎缩性胃糜烂、十二指肠溃疡。
患者为四川南充市仪陇县人，因其家族几个亲戚都在陈老处就诊且取得良好疗效，故专程从南充赶来求诊。
刻诊：舌体胖浅齿痕，舌质淡红偏暗，薄白苔，脉细弱。虽为暑天，穿着初冬装。神情焦灼。
中医诊断：胃脘病。
辨证：脾肾阳虚、肝气犯胃、肝气郁滞、胃气不和
治法：温补脾肾、调和肝胃、温中降逆、化痰和胃
方药：开郁和中合四逆汤、左金丸、半夏秫米汤治之。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15 g 法半夏30 g
酒黄连10 g 炙甘草15 g 大枣30 g 党参30 g
干姜30g 薏仁60 g 附片30 g 吴茱萸3g
6剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二诊：2021年8月19日
心口烧灼、走路乏力、背心冷有减轻，睡眠好转，大便从4次转为2次。
刻诊：舌体胖浅齿痕，舌质淡红暗，薄白苔，脉细弱。
效不更方，附子加至40，加大温阳力度，处方如下；
柴胡15g 桂枝15g 白芍15 g 法半夏30g
酒黄连10 g 炙甘草15 g 大枣30g 党参30 g
干姜30 g 薏仁60 g 附片40 g 吴茱萸3g
6剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
三诊：2021年8月26日
刻诊：舌体胖浅齿痕，舌质淡红暗，薄白苔，脉细弱。
胃部烧灼感、喉部发紧感已无，背心冷、打嗝、冒酸、胁胁胀已消，乏力、头晕缓解，自觉不适是睡眠仍未恢复正常，大便次数较多为每日2-3次。穿着厚，较一般人怕冷。
治法：温补脾肾、调和肝胃、温中降逆、化痰和胃、温中健脾
前方加入炒白术30，加强温中健脾。
方药：开郁和中四逆汤、合左金丸、半夏秫米汤、附子理中汤治之。
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
酒黄连10g 炙甘草15g 大枣30g 党参30 g
干姜30g 薏仁60g 附片40g 吴茱萸3g
炒白术30g
6剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二、 讨论：
1、辨证思路
本案患者主症和自我感觉最难受的是胃部烧灼，胃至喉部发紧发痛，但兼症较多：冒酸、打嗝；畏寒、背心发冷、疲乏、走路累、头晕、睡眠不佳、胁肋胀、大便溏。
分析辨证：胃部烧灼，喉部发紧发痛，为肝气犯胃；畏寒，大便稀溏，脾阳虚；背心发冷，背部督脉循行肾所主，肾阳虚；疲乏、走路累、头晕为阳气亏虚；胁肋胀、睡眠不佳，为肝郁气滞；睡眠不佳为脾虚生痰，痰饮内阻，胃气不和，夜不得卧。
综上所述，病机为：脾肾阳虚、肝气犯胃、肝气郁滞、胃气不和，治则为：温补脾肾、调和肝胃、温中降逆、温中健脾、化痰和胃。
2、处方分析
第一诊处方：
柴胡15 g 桂枝15 g 白芍15 g
法半夏30 g 酒黄连10 g 炙甘草15 g
大枣30 g 党参30 g 干姜30g
薏仁60g 附片40 g 吴茱萸3g
（1）主方“开郁和中”
柴胡15g 桂枝15 g 白芍15g 法半夏30g
酒黄连10g 炙甘草15g 大枣30g 党参30g
干姜30g
“开郁和中”为陈老经验方，由柴胡桂枝汤合半夏泻心汤加减组合而成。柴胡桂枝汤和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉。可治疗诸多因枢机不利、气血失调为病机的情志病。半夏泻心汤为《伤寒杂病论》中治心下痞之经典良方。尤适用于脾胃病反复发作而致中虚升降失常、寒热错杂之证。陈老将柴胡桂枝汤与半夏泻心汤融合、裁剪，制方为“开郁合中”，开散郁结与通畅腑气相互结合，达到调和肝脾，疏理肝气，消痞散结的目的。
患者肝气郁滞、肝气犯胃，开郁和中方调和肝脾、疏肝理气、消痞散结，正合病机。
（2）四逆汤
方中“附片 干姜 炙甘草”组合为四逆汤之意，温中祛寒、回阳救逆，正合患者畏寒怕冷的阳虚病机。
（3）左金丸
方中“黄连 吴茱萸”组合为左金丸之意，泻肝火、行湿、开痞结，正合患者嘈杂吞酸、胁肋胀痛的肝火犯胃之病机。
（4）半夏秫米汤
方中“法半夏 薏仁”组合为半夏秫米之意，原方中秫米今由薏仁代替，化痰和胃，正合患者痰饮内阻、胃气不和，夜不得卧病机。
（5）附子理中汤
第三诊方中“附片 干姜 党参 炒白术 炙甘草”组合为附子理中汤之意，温中健脾，正合患者畏寒、便溏等脾阳虚病机。
3、总结
第一、二诊共9味药，第三诊加入炒白术后也才10味药，却暗含6个经方，将脾肾阳虚、肝气犯胃、肝气郁滞、胃气不和四大病机统而治之，复杂的治法在巧妙的制方中得到有机的统一。
三、体会
陈老独创经验方“开郁和中”、“升降温里”都是将经方运用于复杂病机的代表方剂，在临床疑难杂症的诊治中疗效确切，屡创奇迹。
云南省中医院李主任近期正在进行“复杂病机的经方运用”课题研究，而此案正是为“复杂病机的经方运用”打开了一条思路。