作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：陈老的开音汤由麻黄、细辛、桔梗、瓜蒌皮、诃子、蝉蜕、木蝴蝶、当归、炙甘草组成。失喑分暴喑与久喑，一般而言暴喑多属实证、急证，治当宣散清疏; 久喑多属虚证、慢证，治当清润滋养。暴喑又谓金实不鸣，久喑谓金破不鸣。
关键词：开音汤、暴喑、风热闭肺。
首诊：患者胡某某，女，76岁，发病前一天，患者嗓子哑，不能出声，声带完全闭塞，咳嗽也没有声音，口干，口苦，咽喉疼痛，恶寒发热，舌体胖大、舌质红、苔白黄腻。查体：扁桃体红肿。
主诉：声音嘶哑,不能言语1天
中医诊断：暴喑
中医辨证:风热闭肺
治法：疏风清热，宣肺开音
处方：开音汤加味
具体药物如下：
麻黄10g 细辛12g 桔梗30g 煨诃子20g
木蝴蝶12g 瓜蒌皮15g 蝉蜕15g（后下） 红花10g
玄参15g 金银花15g 甘草片15g 蜜枇杷15g
3付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
（第1付加生姜3片，其余两付无生姜）
二诊：患者诉服药3次声音好转，可以正常出声了，现咽喉痛，咳嗽频繁。查体：扁桃体红肿较前减轻，在原方的基础上加锦灯笼清热解毒利咽、前胡清热降气化痰、苦杏仁降气止咳，细辛减为10g，具体处方如下：
麻黄10g 细辛10g 桔梗30g 煨诃子20g
木蝴蝶12g 瓜蒌皮15g 蝉蜕15g（后下） 红花10g
玄参15g 金银花15g 甘草片15g 蜜枇杷15g
锦灯笼10g 前胡10g 苦杏仁12g
3付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml
三诊：患者咳嗽好转，声音正常，无任何不适。
按语：失音又名 “瘖”或 “喑”，指发音嘶哑甚至不能发声的临床症状，失音症病因病机较为复杂，病因当有内伤、外感之分，病机应有虚实之别。实者其病在标，因窍闭而喑也; 虚者其病在本，属内夺而喑也。阴血内耗、精气内夺为发病之本，风寒客热、痰瘀互阻为致病之标，故治疗当分清标本缓急。一般而言暴喑多属实证、急证，治当宣散清疏; 久喑多属虚证、慢证，治当清润滋养。张景岳《景岳全书》中所述：“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也。”其对“声喑”的病因病机、证候特点及辨证论治有了较全面的论述，确立了“金实不鸣”“金破不鸣”的理论基础。急性失音中,热邪、寒邪皆能令人失音,谓金实不鸣。在慢性失音中,因肺经燥热灼伤津液,肺失所养而致,谓金破不鸣之失音。治宜润肺生津,滋阴益肾。在顽固性失音中,尚有属于“金淤不鸣”者,该类病人一般有发声器官的器质性病变,以声带息肉与小结最为多见,治宜活血化瘀。
此医案患者发病迅速，属于“暴喑”范畴，患者舌质红示素体有热，恶寒发热、舌苔白黄腻示外感风热之邪,风热相搏,炼津为炙,奎遏于肺,肺脉通于会厌,肺失清肃,故失音,治宜疏风清热，宣肺开音。陈老的开音汤由麻黄、细辛、桔梗、瓜蒌皮、诃子、蝉蜕、木蝴蝶、当归、炙甘草组成。此医案方剂在陈老自拟开音汤中加红花、玄参、金银花，炙甘草改为生甘草，玄参清热滋阴，金银花疏散风热，生甘草清热解毒利咽，红花活血化瘀，麻黄辛温，解表宣发肺气，细辛芳香走窜通鼻窍，开宣肺气，助麻黄解表，桔梗、诃子清肺利咽，瓜蒌皮宽胸涤痰，宣畅气机，蝉蜕、木蝴蝶辛凉开泄以开音，全方宣发肺气，利咽开音，兼以疏风清热，同时注意保护阴津，宣补得宜，使邪得以去，声得以复。
首诊陈老嘱患者在第1付加生姜3片，因其有“风”，增强解表作用，并告知患者，服药后，咳嗽可能加重，也可能减轻，勿以为怪。二诊患者咳嗽频繁，声音嘶哑已有明显缓解，遂加入锦灯笼清热解毒利咽、前胡、苦杏仁清热降气止咳，三诊患者已完全痊愈，陈老用药严谨，辨证精准，患者服药3次声音嘶哑就明显缓解，可见用开音汤治疗失音疗效甚好，学生有幸见陈老用开音汤治疗两例暴喑的患者，受益匪浅。