马燕1，陈学忠2
1、四川省成都市新都区中医医院，四川成都610500；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者简介：马燕，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员
Email：20932468@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：sccd865@sina.com
摘要：
关键词：甘草泻心汤 复发性口腔溃疡 陈学忠
陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，临床中善于把握病机，灵活应用经方，尤其对于疑难杂病，常常能于纷繁复杂的症状中迅速抓住要点，精准辨证，多获显效。现举陈老运用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡一则。
梁某某，女，72岁，因“反复口腔溃疡、纳差1年，活动后心累1月”于2021-03-14入院。患者入院1+年前因反复口腔溃疡出现纳差，进食蔬菜梗阻感、恶心，偶呕吐，进食米饭、肉等无明显症状，未予以重视，4月前因腰疼于我院骨伤科住院时血常规提示血红蛋白102g/L，未予以特殊治疗。1月前患者出现活动后心累，乏力，偶感头晕，无腹痛、腹胀、腹泻、呕血、便血等，就诊于我院，血常规提示#红细胞 1.50×10^12/L 偏低, 血红蛋白 72 g/L 偏低, 红细胞压积 20.50 % 偏低, 红细胞平均体积 136.6 fL 偏高, 平均血红蛋白量 47.7 pg 偏高，门诊以“中度贫血”收入我科住院治疗。既往：40年前胃脘不适曾行胃镜提示“慢性胃炎”，口服药物后好转。
入院症见：神志清楚，精神欠佳，口腔溃疡，纳差，进食蔬菜梗阻感、恶心，偶呕吐，进食米饭、肉等无明显症状，口干、口苦，活动后心累，乏力，偶感头晕，睡眠差，二便正常。 舌体略大，舌质淡白，苔薄白。脉细。
诊断：中医诊断：口糜 寒热错杂证
血劳 气血亏虚证
西医诊断：1.复发性口腔溃疡
2.中度贫血
3.慢性胃炎
入院后完善检查：红细胞沉降率 22.73mm/h,甲功三项、凝血检验、电解质、血糖、风湿全套正常，生化:总胆红素 27.50umol/L,直接胆红素 4.70umol/L,间接胆红素 22.80umol/L,总胆汁酸 18.8umol/L,谷草转氨酶 46U/L,血脂:甘油三脂 2.24mmol/L,肌酐 89umol/L,尿素 2.9mmol/L,内生肌酐清除率 65.7ml/min,铁三项：总铁结合力 35.80umol/L,不饱和铁结合力 4.0umol/L,铁饱和度 88.83%,贫血三项：维生素B12 <136pg/ml。胃镜：慢性食管炎（轻度）慢性萎缩性胃炎（体窦）。碳14呼气试验：阳性+。
治疗：
1）西药：法莫替丁抑酸护胃，罂粟碱改善循环，枸橼酸莫沙必利促进胃肠动力，
2）中成药:消食化积颗粒健脾开胃等治疗，
症状无明显减轻，完善胃镜后给予根除幽门螺杆菌并给予中药、针灸治疗。
3月15日主管医生给予八珍汤合小柴胡汤，具体用药如下:
党参30g 炒白术20g 茯苓30g 炙甘草15g
当归10g 黄芪50g 川芎10g 赤芍10g
熟地黄10g 法半夏15g 北柴胡15g 黄芩10g
生姜6g 大枣30g
中药免煎颗粒4剂，水冲服，每次150ml，每日3次
经治疗后患者饭量有所增加，精神较前好转，仍有口腔溃疡，感进食蔬菜偶有梗阻感，恶心欲吐。于3月17日请陈老为其诊治。查舌体胖大，舌质淡，苔白。开具中药处方如下：
甘草15g 炙甘草15g 大枣30g 人参20g
干姜10g 姜半夏15g 黄连10g 黄芩10g
生姜12g
中药免煎颗粒4剂，水冲服，每次150ml，每日3次
3月23日复诊，患者诉服药后口腔溃疡已好转，进食蔬菜梗阻感及恶心欲吐均明显缓解，饭量较前增加，效不更方，给予原方2剂，并于3月24日带药6剂出院。嘱患者1周后复诊开药，1月后复查血常规，但患者出院后一直未再到医院就诊。
7月15日电话回访患者诉精神食欲体力均较好，未再反复发生口腔溃疡，进食蔬菜也无不适，无恶心呕吐，无活动后头晕乏力，再次嘱患者近期来院复查血常规及幽门螺杆菌。
讨论：
甘草泻心汤在《伤寒论》《金匮要略》中均有提及, 但两处甘草泻心汤用药略有差异，其病机亦有不同。在《伤寒论》中见于《辨太阳病脉证并治》“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”，用于太阳病误下后，脾胃虚弱，痞利并见的虚痞，尤在泾也认为本方乃太阳表证经多次误下，表邪内陷，中焦虚寒所致。甘草泻心汤方证与半夏泻心汤证的区别在于本证经多次误下，脾胃虚弱程度甚于半夏泻心汤。药物组成方面，本方即半夏泻心汤重用炙甘草。《雷公炮制药性解》载甘草“入心、脾二经，生则分身、梢而泻火，炙则健脾胃而和中”，此处重用炙甘草至四两，以健脾胃、补中州。现代多用于治疗反流性食管炎、幽门螺杆菌相关的胃溃疡[1]、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎等脾胃病，以及复发性口腔溃疡、灼口综合征等。
本方也见于《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病证治》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭, 卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上则声嘎，甘草泻心汤主之。”关于狐惑病，《医宗金鉴•订正仲景全书•金匮要略注》认为本病为牙疳、下疳等疮之古名，由伤寒余毒与湿虫所致，可见于斑疹、癖疾下利等病之后；《金匮要略论注》认为本病由湿热毒邪累及三焦所致。在方药组成上，针对湿热毒邪弥漫三焦的病机，《金匮要略》甘草泻心汤更侧重清热解毒，故方中使用生甘草。生甘草可清热解毒、利咽，佐以黄苓、黄连、半夏清弥漫之湿热，也兼顾脾胃虚寒，故仍以干姜、党参、大枣温阳健脾以运湿，使全方清热而不伤正。现代多用于白塞氏综合征[2]、银屑病、湿疹、荨麻疹等的治疗。
此患者是幽门螺杆菌相关的慢性萎缩性胃炎，加之长期进食蔬菜较少，导致维生素B12缺乏引起复发性口腔溃疡及巨幼细胞性贫血，西医治疗方法主要为根除幽门螺杆菌，补充维生素B12。但患者服药后恶心、呕吐症状无法缓解。前方用八珍汤合小柴胡汤不效，陈师傅查看病人后考虑患者为脾胃虚弱，寒热错杂，选用甘草泻心汤温清并用，斡旋中焦。方中生甘草与炙甘草同用，健脾补虚，清热解毒，干姜、生姜同用，取生姜泻心汤之意，温中和胃，辛开气机，配合姜半夏降逆止呕，黄连、黄芩泄热，辛开苦降以恢复中焦升降枢机之功，人参、大枣健脾益气，补虚扶正。患者服药后反复发作的口腔溃疡及恶心欲吐均豁然而解。陈师傅辨证精准，用药精确而简练，这种思路值得我辈不断学习和揣摩。
参考文献：
[1]李春颖.甘草泻心汤加减治疗幽门螺杆菌相关性胃溃疡临床研究[J].现代医药卫生,2020,36(05):734-736.
[2]韩舒敏,钟长鸣,黄宁.浅述甘草泻心汤在皮肤疾病中的临床应用[J].光明中医,2021,36(01):129-131.