张扬富，陈学忠
【摘要】：生化汤，出自《傅青主女科》，具有养血祛瘀，温经止痛之功效。主治血虚寒凝，瘀血阻滞证。临床上用于治疗产后子宫复旧不良、产后宫缩疼痛、胎盘残留等属产后疾病；当归补血汤，出自《内外伤辨惑论》，具有补气生血之功效。主治血虚阳浮发热证。临床常用于治疗冠心病心绞痛等心血瘀阻者；妇人经期、产后发热等血虚阳浮者；各种贫血、过敏性紫癜等血虚有热者。现陈老运用生化汤合当归补血汤加味治疗产后恶露不绝1则，分享如下：
【关键词】：生化汤 当归补血汤 产后恶露不绝
王某，女，31岁，2021年7月14日初诊。
主诉：产后恶露不尽2-月。
现病史：2-月前（2021年5月17日），患者于“成都市妇女儿童中心医院”行剖宫产术，术后恶露排除情况可，色暗有大量瘀块，术后2周后恶露量减少，色暗，有少量瘀血块，时感手术切口处疼痛，未予重视。术后43天复诊时行子宫附件彩超提示：宫腔内查见前后径0.3cm分离。门诊予以“益母草胶囊3粒 口服 每日三次”等治疗一周余后复查子宫附件彩超仍提示：宫腔分离。嘱继续上述治疗不变。治疗1周余后恶露仍淋漓不尽，量少，色暗。后就诊于陈老处。
症见：产后2-月恶露不绝，量少，色暗，淋漓不尽，平素便秘，大便2-3日一次，排便费力，小便色黄有异味，舌质淡黯，齿印明显，苔白，脉细涩。
中医诊断：产后恶露不绝—气血两虚，瘀血阻滞。治法：益气养血、活血化瘀止血。
方剂：生化汤合当归补血汤加味。
方药如下：
当归15g 川芎15g 桃仁10g 炮姜40g
黄芪100g 党参30g 炙甘草15g
（4剂，两日一剂，每剂水煎900ml，每日三次，每次150ml）。
2021年7月21日二诊，患者诉恶露仍未绝，但色较前变淡，排便费力情况改善。效不更方，停用川芎，余药量同前（4剂，服法同前）。
2021年7月28日随访，诉恶露已干净，大便费力情况改善，嘱用停桃仁、炮姜，余药量同前以继续补气生血。
讨论：
产后血性恶露持续10天以上，仍淋漓不尽者，称“产后恶露不绝”。又称“恶露不尽”、“恶露不止”。西医学产后子宫复旧不全、晚期产后出血与本病可互参。子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前状态的过程称为子宫复旧，需6-8周时间。而血性恶露一般持续约3-4天，若血性恶露持续延长至7-10天，为产后子宫复旧不全最突出的症状。
本病的主要病机为冲任为病，气血运行失常。因恶露为血所化，而血源于脏腑，注于冲任，若脏腑受病，冲任为病，则可导致恶露不绝。常见的病机有气虚、血瘀和血热。素体气虚，正气不足，复因分娩失血耗气，或产后操劳过早，劳倦伤脾，气虚下陷，冲任不固，不能摄血，以致恶露不绝；产后胞脉空虚，寒邪乘虚入胞，血为寒凝；或因七情所伤，血为气滞；或因产留瘀，胞衣胎膜残留为瘀，瘀阻冲任，新血难安，不得归经，以致恶露不净；素体阴虚，复因产时伤血，阴液更亏，阴虚内热，或产后过食辛热温燥之品，或感受热邪，或肝郁化热，热扰冲任，迫血下行，导致恶露不净。
生化汤重用全当归补血活血，化瘀生新，行滞止痛，为君药。川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，均为臣药。炮姜入血散寒，温经止痛；黄酒温通血脉以助药力，共为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，用以为使。原方另用童便同煎（现多已不用）者，乃取其益阴化瘀，引败血下行之意。全方配伍得当，寓生新于化瘀之内，使瘀血化。新血生，诸症向愈。正如唐宗海所云：“血瘀可化之，则所以生之，产后多用”（《血证论》），故名“生化”。
当归补血汤重用黄芪，其用量五倍于当归，其义有二：本方证为阴血亏虚，以致阳气欲浮越散亡，此时，恐一时滋阴补血固里不及，阳气外亡，故重用黄芪补气而专固肌表，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，此其一；有形之血生于无形之气，故用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，此其二。配以少量当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生，而虚热自退。本方重用补气，少伍养血，意在补气以生血。
回观本案患者产后日久，恶露淋漓不尽，排便费力，舌齿印明显，单用生化汤重在化瘀生新，但患者气血两虚明显，合当归补血汤加党参在原方基础上进一步加强补气之力，少伍养血，意在补气以生血，同时气能摄血，加之重用炮姜，能进一步加强止血。二诊时患者恶露色变淡，去川芎减少活血药物，重在补虚。陈老遣方用药思路清晰简洁，辨证准确，理法方药环环紧扣，值得我辈好好学习。
参考文献：
[1] 陈潮祖.中医治法与方剂（第5版）[M]，人民卫生出版社，2012：432-433,771-772。
[2]张玉珍.中医妇科学[M]，中国中医药出版社，2011：291-294。