舒朝林 1，陈学忠 2△
（1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,2232132073@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：陈学忠老师运用麻辛附瓜芩夏加味，补命门之火，扶正祛邪，宣肺化气，清化痰热之意以治疗肺胀取得显著疗效。
关键词：肺胀 麻辛附瓜芩夏加味 陈学忠
医案：
患者杨**，男，66岁，2021年03月 25日初诊。
主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息40余年，加重伴呼吸困难1月余。
病史叙述：40余年前开始出现反复咳嗽、吼喘、气紧，偶有咯白色泡沫痰，每年冬春季节，受凉或食烟酒、辛辣过度后反复发作，多次当地服药（不详）治疗好转，症状逐年加重，于2020年09月到我院住院治疗，诊断为"1、慢性阻塞肺病伴有急性下呼吸道感染 2、肺源性心脏病 慢性心力衰竭 心功能IV级 3、2型糖尿病 4、高血压3级 很高危5、低钾血症 6、冠状动脉粥样硬化性心脏病？"，经抗炎解痉、平喘等治疗后好转出院；平素长期口服药（具体不详）控制病情；入院前1月余，因受凉后感上述症状复发加重，感静息状态下即感心累、气紧明显，伴胸闷，胸骨后及剑突下闷胀，夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、吼喘，咯少量白色泡沫痰，不易咯出；发病以来精神稍差，纳、眠如常；口唇发绀，舌体微胖，舌质暗红，苔白腻少津，脉弦滑。
西医予静脉滴注氨茶碱解痉，头孢噻肟钠注射液抗感染，静滴二丁酰环磷腺苷钙注射液营养心肌，雾化吸入用硫酸沙丁胺醇溶液+吸入用布地奈德混悬液抗炎解痉平喘，静推呋塞米注射液利尿抗心衰，予口服丙卡特罗片解痉、酮替芬片抗过敏止咳等对症治疗；中药予参赭镇气汤加减补肾纳气平喘治疗，疗效不佳，于2021年04月02日求治于陈老。
刻下症：患者诉晨起活动后感心累、喘息、气紧明显，轻微咳嗽，少痰，时而喉间有痰鸣；晨起洗漱期间需休息2-3次方能完成，倍感痛苦，平素怕冷，夜尿多，约1h/次，严重影响睡眠，大便基本正常。舌脉：舌体略胖大，舌质淡暗红，白黄腻苔，脉弦滑。
既往史：平素健康状况差，5年前检查发现患有糖尿病，4年前开始口服药物治疗，二甲双胍缓释片1.0g qd，及罗格列酮片 4mg qd降血糖治疗，目前使用皮下注射诺和灵30r 早15u 晚15u间断性服用二甲双胍、拜糖平联合控制血糖，自诉血糖控制欠佳，3年检查发现血压200/?mmHg,口服硝苯地平缓释片10mg bid，琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg qd降压未按时检查血压。
中医辨证：
诊断：肺胀
辩证：内有郁热，外有表寒，邪在半表半里。
治法：扶正祛邪，宣发肺气，清化痰热。
方药：自拟方：麻辛附瓜芩夏加味。
炙麻黄绒 12g, 细辛 10g, 醋五味子 12g, 黄芩 15g,
炒瓜蒌子 20g, 蜜瓜蒌皮 20g, 法半夏 20g, 生晒参 20g,
生姜 15g, 燀苦杏仁 12g, 炒紫苏子 20g, 当归 20g,
附片 30g 久煎, 炙甘草 15g
一日一剂，共6剂，水煎温服，每日三次。煎服方法：上方3剂，每剂水煎取汁共500ml，分三次餐后半小时温服，每日一剂。
04月 09日二诊：患者诉晨起活动后心累、喘息、气紧较前明显好转，偶有咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，易咯出，夜间偶有喉间痰鸣；晨起洗漱期间需休息1次方能完成，夜尿多明显改善，约3-4h/次，夜间睡眠质量明显提高，甚是欣喜。舌脉：舌体略胖大，舌质淡暗红，白黄腻苔，脉弦滑；原方基础上加用化橘红 15g, 熟地黄20g以
04月12日患者诉晨起活动后感轻微心累、喘息不适，偶有咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，易咯出，未闻及喉间痰鸣；晨起洗漱期间无需休息方能完成，夜尿多明显改善，约2次/晚。
05月05日电话随访患者，患者诉心累、喘息较前明显好转，轻微咳嗽不适，咯少许白色泡沫样痰，易咯出，未闻及喉间痰鸣；晨起洗漱期间无需休息方能完成，夜尿多明显改善，约1-2次/晚
方剂分析：
麻黄附子细辛汤为张仲景《伤寒论》中的经典名方,由麻黄、附子、细辛三味药组成。用以治疗阳虚感外寒的哮喘、鼻渊、风疹等。《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”原方治疗太少两感，阳虚外寒发热。方中麻黄辛温，发汗解表，为君药。附子辛热，温肾助阳，为臣药。麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外;附子温里以振奋阳气，补命门之火，鼓邪达外。二药配合，相辅相成，为助阳解表的常用组合。细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，为佐药。三药并用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。
瓜芩夏取自小陷胸汤，由全瓜蒌、黄连、半夏组成，为祛痰剂，具有清热化痰，宽胸散结之功效。主治痰热互结之结胸证。胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。临床常用于治疗急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。治宜清热涤痰，宽胸散结。方中全瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在“以缓治上”；而通胸膈之痹。臣以黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。
文献：
1、原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” [1]
2、方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“热入有浅深，结胸分大小。心腹硬痛，或连小腹不可按者，为大结胸，此土燥水坚，故脉亦应其象而沉紧。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸，是水与热结，凝滞成痰，留于膈上，故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位，法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实，半夏消心下之痰结，寒温并用，温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆，中含津液，法象于心，用以为君，助黄连之苦。且以滋半夏之燥，洵为除烦涤痰、开结宽胸之剂。虽同名陷胸，而与攻利水谷之方悬殊矣。
全方取之意加减，加用苦杏仁理气化痰止咳，紫苏子化痰止咳，润肺平喘，宽胸理气，当归在方中之意与苏子降气汤同理，取治疗咳逆上气又养血补肝润燥，补下虚之意，生晒参大补元气以扶正，五味子补气生津、补肾宁心、收敛固涩，生姜以温肺止咳和胃之效；原小陷胸汤中使用黄连以除心下之痞实，此方中改用黄芩，因黄芩主清上中焦湿热为主，入肺经，以加强清化痰热之效，纵观全方以补散兼施，补命门之火，扶正祛邪、宣肺化气、清化痰热之功取得显著疗效。
该患者高龄，有慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病等基础疾病，正气亏虚，感受寒邪，郁久而化热外有表寒，邪在半表半里；经抗炎解痉平喘等治疗后，患者仍感喘息、心累为主，考虑肺肾亏虚，肾不纳气故予参赭镇气汤加减补肾纳气平喘治疗疗效不佳；因患者仍有咳嗽咯痰，结合舌苔为苔白黄腻苔，考虑正气亏虚，浊气未清；故治疗以扶正祛邪，宣肺化气，清化痰热方可取得显著疗效，经上述治疗后患者夜尿多明显改善，也更加认证了补命门之火、扶正祛邪之效。
纵观整个治疗过程，我们可以看到患者平素体质禀赋的重要性，在治疗疾病的时候一定要详细问诊、辨证论治、谨守病机、审察阴阳，坚定理论自信，引导患者坚持服药，方能取得良好疗效。