张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉 女 四川成都610031，1837406162@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：理中汤首载于《伤寒论》,主要由人参、干姜、炙甘草、白术组成，有补气健脾，温中散寒的功效，苓桂术甘汤出自《伤寒论》、《金匮要略》，具有温阳化饮，健脾利湿之功效，现举老师运用附子理中汤合苓桂术甘汤治疗泄泻病一案，以觞医者同行。
关键词： 泄泻病 附子理中汤 苓桂术甘汤 陈学忠
1、 医案：
患者邓××，男，51岁，2021月06月28日初诊。
现病史：患者因“长期腹泻”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉长期居住于广东地区，3-4年前患者无明显诱因出现腹泻，在当地中西医久治不愈，2021年至江西赣州中医院就诊服药效果欠佳后当地医生推荐其至我院陈老处就诊，现大便日行4-5次，溏便。伴口干、腹冷、腰痛、怕冷、口中多泡沫痰、夜间胸闷等症状。无发热，无黑朦，无恶心呕吐，纳可，眠差，小便黄。舌体胖大有齿印，舌质淡红，苔白，脉小滑。
诊断：泄泻病
证型：脾肾阳虚
治法：温阳散寒化饮
方药：附子理中汤+苓桂术甘汤加减，方药如下：
白附片30g 炒白术30g 党参30g 干姜50g
桂枝30g 茯苓30g 炙甘草15g
中药3付，一日一剂，水煎服
2021年07月01日二诊，患者自诉服药后腹泻明显改善，现日行2次，第一次大便成形，腹响及泡沫痰减少，口干好转，昨日外出玩耍食用生冷之品后腹痛，今日晨起大便溏，未诉其余不适，舌体胖大有齿印，舌质淡红，苔薄白，脉小滑。效不更方，在原方的剂量上做了调整，具体方药如下：
白附片40g 炒白术30g 党参30g 干姜40g
桂枝30g 茯苓40g 炙甘草15g
中药3付，一日一剂，水煎服
2021年07月11三诊患者通过某网络平台就诊，自诉前几天出差至河北于当地中医院转方，当地医生觉剂量太大，不肯转方，经患者反复请求后当地医生在原方的基础上加入泽泻10g、陈皮10g、赤芍10g后服药效果不佳；现大便日行2次，大便略成形，舌体胖大，有浅齿印，舌质淡红，苔薄白，脉小滑。效不更方，在原方的剂量上做了调整，易干姜为炮姜，具体方药如下：
白附片50g 炒白术30g 党参30g 炮姜40g
桂枝30g 茯苓40g 炙甘草15g
中药3付，一日一剂，水煎服
2021年07月18日，随访患者，诉口干、腹冷、腰痛、怕冷、口中多泡沫痰、夜间胸闷皆好转，大便日行一次，成形，余未诉其余不适。
分析讨论：患者中老年男性，病程较久、迁延未愈。其年岁渐长，命门火衰，先天之本衰微，故身体畏寒；火不暖土，素体中焦阳虚，饮食失宜，湿邪壅滞，更伤阳气，运化失职、升降失常，湿滞中焦，气机不畅，故大便清溏，脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，脾阳不足，健运失职，湿滞而为痰为饮。《素问·经脉别论》中载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾失健运，津液不能输布，故见口干。舌淡胖，苔白，脉滑弱皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”，故治当温阳化饮，健脾利水，且两方相合更增强其温阳之功。方中白附片、党参配合补火助阳，运脾土，振奋中阳，中阳振复，升发运转，可使清升浊降，肠胃功能恢复正常；干姜温中健脾，重用甘淡之茯苓，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。饮为阴邪，非温药不化，得温使开，得阳使运，以辛温之桂枝，温阳以化痰饮。茯苓、桂枝配伍，一利一温，有温阳化气、利水渗湿之效。以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。甘草甘平，有补脾益气、止咳祛痰之功效。
附子理中汤，方义出自于《伤寒论》。《伤寒论》太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”可见腹满为太阴病主症，又云“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之”。
苓桂术甘汤出自汉代张仲景撰《伤寒论》和《金匮要略》，其中苓桂术甘汤相关原文有三条。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
投药问路，验之辨证准确，陈老果断加大温阳药剂量，以求量大效宏。陈老一直强调，临床诊疗，要踏实学习，辨证准确后要胸有成竹，仅靠简单几味中药，配伍合理，即可药专力宏。这激励我们继续认真学习陈老的丰富临床经验，在中医道路上不断求索，为更多患者解除病痛。