1.何凤 ：师承学员，成都610000，E-mail:1151753309@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者古某某，女，67岁，以尿失禁、心慌心累就诊。中医诊断：遗溺、胸痹心痛。辨证属心肾阳虚、心阳不振、阳不化气。治以调和阴阳、温阳散寒、通阳利水，以柴胡桂枝汤合春泽汤加减治之。
关键词：柴胡桂枝汤、春泽汤、胸痹心痛、遗溺
一、病案
初诊：2021年5月15日。
主诉：心慌心累、尿失禁。
病史：患者2021.5.15日因“胸痛”四川华西医院急诊入院治疗，经冠脉造影确诊为急性心肌梗塞并安装一根支架，手术后当天即出现尿失禁。一有尿意马上会流出，来不及上厕所，正去解时又解不出来，每日换裤子5-6次。其男性家属为其护理，颇有怨言。
刻诊：舌体胖浅齿痕，舌质淡，白腻苔，脉细弱。小便不约，尿频尿急。心慌心累，全身无力，畏寒。大便费力难解。观其脸色㿠白，语低声微，行动迟缓，一派虚弱之象。
中医诊断：胸痹心痛、遗溺。
辨证：心肾阳虚、心阳不振、阳不化气
治法：调和阴阳、温阳散寒、通阳利水
方药：柴胡桂枝各半汤合春泽汤。
柴胡15 桂枝30 白芍15 法半夏15
酒黄芩15 炙甘草15 大枣30 西洋参30
茯苓30 白术30 白附片30 生姜3片（自加）
5剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二诊：2021年6月2日患者自述一诊后小便不再如之前急迫，来的及上厕所解决，不再尿湿裤子。乏力有改善。
治法：方已显效，前方加入肉桂，巩固通阳化气效果。
柴胡15 桂枝30 白芍15 法半夏15 酒黄芩15 西洋参30 生姜12 大枣30 炙甘草15 茯苓30 白术30 白附片30 肉桂15 生姜3片（自加）
5剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
三诊：2021年6月9日
小便进一步好转，频次减少，唯每次尿量稍小。心累有好转，畏寒、乏力改善。
治法：前方去附子，加入猪苓15、泽泻30，意为完整的春泽汤。
柴胡15 桂枝30 白芍15 法半夏15
酒黄芩15 西洋参30 生姜12 大枣30
炙甘草15 茯苓30 白术30 肉桂15
猪苓15 泽泻30 生姜3片（自加）
5剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
21.6.17日回访，患者大小便畅通，频次已正常。心慌、心累、乏力有进一步好转。
二、讨论：
1、病因病机。
心为阳脏，属火，能温运、推动血行。肾中阳气，为人身阳气之根本，能气化水液。心肾阳虚，心失温养、鼓动，故见心悸怔忡、胸痹心痛；肾阳不振，膀胱气化失司，见小便不利。阳虚形神失于温养，故形寒肢冷，神疲乏力。
本案患者心阳虚衰，故胸痹心痛，心慌心累；病久及肾，肾阳虚衰，气化失权，故小便不约。其舌体胖浅齿痕，舌质淡，脉细弱，畏寒，为阳虚之象，苔腻为水湿内停。
2、辨证论治
（1）柴胡桂枝汤。
陈老认为运用柴胡桂枝汤治疗胸痹是理论基础是“太少皆通于心”。
《灵枢·经脉》:"小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆，络心”；《灵枢·经别》中，足太阳经别“当心入散”，足少阳经别“贯心”，手少阳经别“散于胸中”。可见太阳、少阳的经脉可通过正支、经别与心脏联系。
陈老运用柴胡桂枝汤治疗心系疾病，旨在调和太阳、少阳经脉经气，气行则血行，通则不痛。方中柴胡疏达少阳经气，黄芩清泄邪热，法半夏和胃降逆，党参、炙甘草益气补虚，桂枝助阳化气，扶助心阳、肾阳，白芍酸甘养阴，合桂枝共调和阴阳，姜、枣和胃生津。全方有调和阴阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效，使阳气得升，阴寒消散，气血调和，血脉通畅，痹痛得除。
（2）春泽汤出自《证治准绳》，主治“气虚伤湿，小便不利”由五苓散加人参而成。
方中用辛温的桂枝直达下焦，温命门之火，恢复肾的气化功能，气化正常，则水精四布，五经并行。白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布。茯苓、猪苓、泽泻通调三焦，利其水湿。全而用之，有运脾除湿，化气行水之功效。人参补气，甘寒滋阴，内具阳性，为生气化水之良品，水津代谢正常，使小便不利自除。诸药合用，共奏化气行水、温补肾阳之效。
3、遗溺的认识
《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”其病机约有以下四个方面：
一是肾气虚寒：以其素体阳虚，或者久病伤阳，命门火衰，气化无权制约失职，则为小便不禁。
二是肾脾气虚：由于久咳伤肺，治节失常，加之脾虚气陷，膀胱气化失常，而为尿失禁。
三是肝肾阴虚：多因病久肾亏，或者素体阴虚，虚热内生，久则膀胱失约而为尿失禁。
四是膀胱湿热：由湿热下注而造成约束不利为尿失禁。
总之，尿失禁应辨其寒热虚实。虚寒者尿频而清长，虚热者量少而色深黄，实热者尿频，量少而伴有尿道刺痛。临床上以虚症居多，故治疗多以扶正为主。
4、与西医学的联系
小便失禁是指小便失去控制而自行溺出的症状，夜间意识清楚的情况下，见小便自遗者，亦属本症。
现代医学认为：尿失禁是指尿道括约肌因损伤或者控制它的神经功能失常，病人不能控制排尿，尿液自尿道口流出，亦有因尿道括约肌功能性松驰而导致尿失禁。在正常情况下，病人尚能控制小便，但当腹内压力突然增加如打喷嚏或咳嗽即有小便流出者，多见于经产妇女。至于假于尿失禁，是由某些疾病（如脊髓损伤，前列腺肥大），膀胱不能将尿排出而引起潴留或遗溺。在膀胱过度充盈后，由压骤增，超过尿道括约肌所能控制的压力，尿被迫向外滴出，叫充盈性尿失禁。
5、体会
临床临患者常有多种症侯，有显而易见的大病，有患者急迫解决的症状。如此案患者，有突出的心脏病，也有其急需解决的小便问题。总让人感觉无从入手，无所适从。如何将患者各种症状有机结合分析，找出主要矛盾，并运用最恰当的方剂，是我们向陈老学习的方向。