1.何凤 ：师承学员，成都610000，E-mail:1151753309@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者高某某，女，57岁，以腿抽筋、潮热出汗就诊。中医诊断：痉症、汗症。辨证属阴阳失调、筋脉失养。治以调和阴阳、柔肝缓筋，以芍药甘草汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减治之。
关键词：痉症、汗症、芍药甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤
一、病案
初诊：2021年5月6日。
主诉：舌头麻；近半个月小腿频繁抽筋，抽筋时疼痛剧烈。夜晚更甚，严重影响睡眠，不影响行走；潮热、出汗、口苦，兼烦躁。
刻诊：舌质红偏瘀暗，薄腻苔偏黑。
中医诊断：痉症、汗症。
辨证：阴阳失调、筋脉失养
治法：调和阴阳、柔肝缓筋。
方药：芍药甘草汤合桂枝加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤。
桂枝15 炙甘草30 白芍50 大枣30 生姜12 龙骨30 牡蛎30 木瓜30 伸筋草30 浮小麦60
5剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
二诊：2021年5月17日
患者自诉前诊服药后腿总抽筋频率减少，潮热出汗有改善，仍有口苦。前方去伸筋草，加入黄柏、杜仲、巴戟。
桂枝15 白芍50 大枣30 炙甘草15 生姜12 龙骨30 牡蛎30 浮小麦60 木瓜30 盐黄柏20 盐杜仲15 盐巴戟天15
5剂 1日1剂，每天3次，饭后温服。
21.5.27患者反馈，前诊服药后腿抽筋已停止，潮热出汗、口苦已消，睡眠较好，精神转佳。患者对疗效甚为满意。
二、讨论：
1、痉症的诊断
（1）西医认识
西医认为小腿抽筋是腓肠肌痉挛，常见的原因有几个方面：A、血管源性，常见的疾病有下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成、下肢动脉硬化，甚至下肢的血栓闭塞性脉管炎，由于血供减少，可以引起小腿肌肉的强直肌痉挛。B、神经性，常见的有小腿的神经受压或慢性劳损，腰部疾病引起的下肢神经功能障碍等。C、电解质因素，由于血液中钙离子浓度下降引起的低钙血症，可以导致抽筋发作。
西医治疗主要从补钙、改善血液循环等方面入手。
（2）痉症的中医辨证。
痉症古代亦称瘛疯、抽搦、抽风、反折。《张氏医通，瘛疯》说：“瘛都，筋脉拘急也；疚者，筋脉驰纵也，谷谓之抽。”《温病条辨.痉病瘛病总论》又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”。可见，痉病讨论的是全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病症。
《灵枢.九针论》记：“肝主筋”。《素问.六节脏象论》又说：“肝者......其充在筋”。阴血不足筋失濡养而出现挛急不伸。
2、 汗症的诊断
（1）西医认识
认为中老年女性的潮热出汗为更年期综合症，由体内激素水平下降引起。西医治疗主要采取精神心理治疗、激素替代疗法。
（2）汗症的中医辨证。
汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起的汗液外泄失常的病证。根据汗出的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种。寐中汗出津津，醒后自止者为盗汗。治疗汗证当以虚者补之，脱者固之、实者泻之、热者清之、寒者热之为原则。益气固表、调和营卫、补血养心、滋阴降火、清泄里热、清热化湿、益气回阳固脱为主要治法。
3、方剂讨论
（1）芍药甘草汤
芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇的29条，原文“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。……芍药甘草汤方。白芍药四两（味酸，微寒） 甘草四两（炙，甘平）右二味口父咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。”主治误汗后伤及阴血而出现的脚挛急不伸之证。方中白芍酸苦入厥阴，敛阴和营，《本经》谓其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；炙甘草甘平入太阴，补脾生津，《本经》谓其：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，二者相伍，酸甘化阴，益气和血，养血通痹，缓急止痛，证治要点在于调和肝脾。
（2）桂枝汤加龙骨牡蛎汤
桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》卷上：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。方中桂枝调和营卫，通阳化气，芍药敛阴止汗，炙甘草、生姜、大枣都是调和之用，龙骨、牡蛎潜镇摄纳。
（3）甘麦大枣汤
甘麦大枣汤首见于《金匮要略.妇人杂病脉症并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”其组成及用法为：甘草三两，小麦一升，大枣十枚，三药合用甘润滋补，养心安神、柔肝缓急。汗为心液，此方亦有收摄心液之用。。
4、本案辨证思路
《素问.阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也......年六十，阴瘘，气大衰。”《素问.上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长.....七七。任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者57岁，阳气自衰，阴阳失调，阳浮则迫汗外出，阴亏则筋脉失养而拘挛，心神失养而烦躁。
桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，交通心肾，重镇纳摄；芍药甘草汤重用芍药至50g，养血敛阴，柔肝缓急；甘麦大枣汤养心安神，收摄心液。三方合用阴阳调和，阴液得敛，筋脉得濡，心神得养。
方中加入木瓜、伸筋草活络止抽动。二诊中患者抽筋、出汗减，但仍然口苦，陈老认为此为虚阳上浮。“肝肾同源”，阴阳互滋。患者其阴阳不平不仅在肝、脾、心，更在其肾，故加入黄柏坚阴清热，杜仲、巴戟天补肾益阳。诸药合用，阴平阳秘，证症皆除。
5、总结
该医案充分体现陈老对经方病机的精准把握和临证加减灵活变通，也启迪我等谨遵师训：读经典、跟名师、多临床，方能达到临证时得心应手。