张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉 女 四川省第二中医院实习医师，四川成都610031，1837406162@qq.com
2、 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者王xx，男，68岁，因“口腔溃疡1周余”就诊。中医诊断：口糜：脾虚湿热 处方：甘草泻心汤
关键词： 口糜 甘草泻心汤 陈学忠
1、 医案：
患者王××，男，68岁，2021年03月11日初诊。
现病史：1周前患者无明显诱因开始出现口腔溃疡、伴舌下痛等症状，无发热恶寒，无头晕头昏，无黑朦，无肢体障碍，无听力下降，无恶心呕吐，纳可，眠可，二便调。诉发病1周来未行治疗，今日至陈老处就诊。
刻下症：患者因“口腔溃疡1周余”就诊，自诉1周前无明显诱因出现口腔溃疡、伴舌下痛等症状。无发热恶寒，无头晕头昏，无黑朦，无肢体障碍，无听力下降，无恶心呕吐，纳可，眠可，二便调。舌体略胖大，舌质暗红，苔黄腻，脉弱。
诊断：口糜
证型：脾虚湿热
治法： 健脾祛湿
方药：甘草泻心汤加味，方药如下：
干姜15g 甘草片15g 大枣30g
党参段30g 炙甘草15g 法半夏20g
酒黄连10g 酒黄芩15g
中药4付,每天一剂 每日三次,口服。
2021年03月17日二诊，患者自诉前方服用二剂时口痛明显好转，口疮较前改善，伴胃胀满。舌体略胖，舌质偏红偏暗，苔薄黄，脉弱。辨证思路正确，效不更方，故续用原方。具体方药如下：
干姜 15g 甘草片 15g 大枣30g
炙甘草 15g 党参段30g 法半夏 20g
酒黄连 10g 酒黄芩15g
中药4付,每天一剂 每日三次,口服。
2021年03月22日，致电患者诉已无口腔溃疡、舌下痛、胃胀满等症状，纳眠可，二便调。
分析讨论：口糜首辨内伤外感，再辨阴阳虚实。患者老年男性，脾虚湿热，失其健运。上热下寒为病本，苦辛开降除其根。《素问·气厥论》：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”。《医宗金鉴·杂病心法要诀·口舌证》指出：“口舌生疮糜烂，名曰口糜，乃心脾二经蒸热深也”。《医方考·口病方论》：“口糜本于湿热”。 “泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。陈教授针对半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤分别作了详细的解释： 半夏泻心汤（半夏，黄芩，黄连，干姜，党参，甘草，大枣） 适用于心下痞而兼呕吐者。此方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。“痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。生姜泻心汤（半夏泻心汤加生姜） 适用于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结者，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。甘草泻心汤（半夏泻心汤加炙甘草一两） 甘草泻心汤适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。反观病案一患者，陈教授解释，辛开苦降思路正确，脾湿健运，枢机不利，应当健脾祛湿，调和枢机。《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之。”甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆，仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。
经病案一启发，病案患者直接应用甘草泻心汤治疗灼口病效果明显。陈教授示精准的辩证，药味的斟酌是治病的关键，一味药物的加减关乎整个方义的诠释，临床医生需多多揣摩，用心体会。