郁馨维
作者简介：郁馨维，女，中医硕士，全国名老中医陈学忠传承工作室温江区师承班学员，四川 温江611130 邮箱：yxwgodness@163.com
摘要：心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，是指患者自觉心下（上腹部）），也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状。自2020年新冠疫情以来，五运六气显示气化特点肝木受邪，病症反应肝疏泄失职，气血运行不畅，郁结不通，生机失振，邪肝乘脾，脾胃失和，临床可见大量情志不畅患者，常常以心下痞证为特点就医。学习陈教授辩证思路，灵活运用《伤寒论》中甘草泻心汤治疗情志相关心下痞证取得显效。
关键词：心下痞 情志相关 甘草泻心汤
病案一
患者李XX，女，66岁，2020年12月28日初诊。
主诉：胃脘胀满不适1+月
病史：1+月前患者出现胃脘胀满不适，自觉口干，口苦，心中烦闷，情绪不稳定，焦躁不安，自以为得了重病，整日愁苦面容，偶有反酸，烧心症状，大便自发病以来出现溏便，睡眠差，难以入睡，为求进一步检查治疗，遂来我院门诊就诊，检查胃镜显示萎缩性胃炎伴糜烂，舌淡苔白脉弦。
笔者根据检查结果，结合病史及舌脉象考虑患者情志不畅，胃脘胀满不适，诊断为心下痞 （寒热错杂证），以陈教授开郁和中法治疗，选方如下：
柴胡15g 桂枝10g 法半夏15g 干姜10g
大枣15g 党参15g 石菖蒲15g 茯神15g
茯苓15g 黄连10g 黄芩6g 建曲15g
山楂15g 焦山楂15g 炙甘草5g
3剂 两日一剂 煎服1200ml 每天三次 每次200ml温服。
二诊：2021年1月4日，复诊，患者诉上述症状未减轻，胃脘胀满仍明显，心中烦闷，问及反酸烧心症状，患者自诉现无明显反酸烧心症状，睡眠仍差，难以入睡，笔者考虑换用思路，以脾虚气滞论治，应用香砂六君汤加减治疗。并向患者推荐陈教授坐诊时间，望患者再次就诊时可受陈教授指导用药，选方如下：
木香10g 砂仁15g 太子参15g 茯苓15g
白术15g 藿香10g 豆蔻10g 石斛15g
炒莱菔子15g 生姜10g 炒鸡内金15g 炙甘草15g
6剂 两日一剂 煎服1200ml 每天三次 每次200ml温服。
三诊：2021年1月14日 复诊，患者诉上述症状仍未减轻，遂将患者病情与陈教授描述，陈教授详细问及患者病情及现有症状，再查阅以往处方，重新开具中药。
诊断：心下痞（脾胃虚弱）
治法：开郁和中
方药：柴桂加甘草泻心汤加减
方药具体方药如下：
柴胡 15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
薏苡仁60 党参30g 黄连10g 黄芩15g
炙甘草30g 大枣30g
6剂 每日一剂 颗粒 每天三次 每次200ml冲服。
3付药服完后，患者大悦，自觉胃脘部胀满不适症状缓解大半，于是又抓取药物继续服用，至今未再就诊。
病案二：
患者干某 女 63岁 2021年2月6日
主诉：腹部胀满不适1月
现病史：患者无明显诱因出现腹部胀满不适症状，自觉心下胀满，心中烦闷，无反酸，烧心等不适，纳可，眠差，二便调。
诊断：心下痞（脾胃虚弱）
治法：开郁和中
方药： 柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黄芩10g
法半夏15g 大枣15g 黄连10g 干姜15g
党参15g 附片15g 炙甘草30g
6剂 每日一剂 颗粒 每天三次 每次200ml冲服。
二诊：患者服用药物后感胀满明显好转，遂上方继续服用6付。
讨论：“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。陈教授针对半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤分别作了详细的解释： 半夏泻心汤（半夏，黄芩，黄连，干姜，党参，甘草，大枣） 适用于心下痞而兼呕吐者。此方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。“痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。生姜泻心汤（半夏泻心汤加生姜） 适用于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结者，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。甘草泻心汤（半夏泻心汤加炙甘草一两） 甘草泻心汤适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。
反观病案一患者，陈教授解释，开郁和中思路正确，少阳气郁，枢机不利，应当温通少阳，调和枢机，开郁和中法本是柴桂加半夏泻心汤的组合，但观察此患者，患者并无寒热互结之象，而是邪气乘虚而入，胃中虚，水谷不化，客气上逆的表现，《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也。甘草泻心汤主之。”此患者需要柴桂加甘草泻心汤方起疗效。方中甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中，降逆止呕，消痞除烦之功。陈教授认为，凡以心烦不得安症状为主的心下痞证，皆可以甘草泻心汤为主方应用。殊不知细微辨证用药偏差，依然影响患者疗效，剂量不足犹如杯水车薪，无济于事。
经病案一启发，病案二患者直接应用柴桂加甘草泻心汤治疗情志不畅相关心下痞效果明显。陈教授示精准的辩证，药味的斟酌是治病的关键，一味药物的加减关乎整个方义的诠释，临床医生需多多揣摩，用心体会。