周贤玲1，陈学忠2△
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新都区中医医院，四川成都 610500；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：周贤玲，成都市新都区中医医院神内消化科,医师, 全国名老中医陈学忠传承工作室新都班学员,672417569@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者吴某，女，73岁。因“皮肤巩膜黄染伴呕吐5月，腹胀1周”就诊。中医诊断：呕吐。辨证属脾胃阳虚，水饮内停。治以温中健脾，化气利水。用生姜泻心汤加减而愈。
关键词：生姜泻心汤；呕吐；
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医案
吴某，女，73岁，2021-01-27初诊。
主诉：皮肤巩膜黄染伴呕吐5月，腹胀1周。
刻下症：平车推入病，乏力，纳差，不欲言语，恶心呕吐，腹胀，腹大如鼓。偶有腹部隐痛。面色黧黑，全身皮肤巩膜黄染，色晦暗。大便便秘，质干结量少，不易解出。小便色黄。眠一般。舌体居中，胖大，舌质淡暗，苔白厚腻。脉细。
辅助检查：5月前患者于内江市第二人民医院行MRCP：胆总管下段异常信号结节影（增强不均匀强化）并胆道梗阻扩张，胆管及胆囊壁增厚且持续性明显强化，肿瘤性病变待排。我院腹部彩超提示：肝脏实质增粗，胆囊增大、胆囊壁增厚，腹腔积液（符合肝硬化超声改变）；胆囊壁多发乳头状低回声团（性质？）；胆总管扩张、胆总管下端引流管、胆总管内低回声团（性质？）。
中医诊断：臌胀、呕吐
病机：阳虚水停，脾胃升降失司
治法：温中健脾，化气利水
方药：白附片60g 干姜30g 人参30g 炙甘草15g
法半夏30g 黄连10g 生姜15g 黄芩15g
大黄10g
日1剂，水煎服，100ml/次，日三次
转归：患者服药3剂后解出干结大便数次，后大便1-2次/日。胃纳较前好转，无明显恶心呕吐，腹胀减轻。
6剂后，患者复诊时已可缓慢行走，面露笑容，家属喜极而泣。诉已无恶心呕吐，无明显腹胀，纳尚可，二便调，舌淡红，苔白黄厚。故上方去大黄。继续服药6剂。患者好转出院。
患者于2月20日再次因三叉神经痛于我科住院，诉已无明显腹胀，无呕吐，胃纳尚可。复查腹水彩超提示少量腹水。
讨论：生姜泻心汤出自《伤寒论》。用来治伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者。
患者本病臌胀，腹大如鼓，按之如囊裹水，可见其肝脾肾三脏受损，气滞、血瘀、水停。而现患者以呕吐、纳差为主，考虑脾主运化，脾胃共主升降之职，故目前患者以脾脏受损最甚。究其病机：患者因外感邪气，伤及肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀，水饮内停，而成臌胀。水湿困脾，脾胃升降失司，气机阻滞不畅，故而成痞，故腹胀，纳差，恶心呕吐。脾脏寒湿不运，与胆汁浸淫，外溢肌肤，故全身皮肤巩膜黄染，色晦暗。湿上遏，则面目黑。久病及肾，脾肾阳虚，阳气虚衰，而致使阴寒之邪凝结，腑气不通，故而大便干结难解。舌胖大，质淡暗，苔白厚腻，均为脾阳亏虚，不能运化水湿所致。治疗上，陈老谨遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，辨病与辨证相结合，治以温中健脾，化气利水为法，方用生姜泻心汤加减。生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。方中干姜、人参、炙甘草，温中健脾。黄连、黄芩合用可泻肝胆，清湿热，故而配伍干姜、甘草，以制约芩连苦寒之性，以免伤及胃阳，而取其泻肝胆，祛湿之效。重用生姜，和胃降逆，宣散水气，配伍法半夏以增强降逆止呕之效。患者大便干结，与其脾肾阳虚有关，故予白附片、大黄温阳通便，合干姜、人参、甘草有温脾汤之意。脾胃阳气得复，水饮自能消退，故患者服用后，脾胃升降恢复，气机调畅，水饮消退，诸症自愈。
从此医案中可以看出陈老辨证准确，善于综合运用经方，不拘一格，临证加减，故而效如桴鼓，乃我辈之楷模。