张慧1 于潇涵2 陈学忠3
作者简介：张慧，女，成都中医药大学本科针灸推拿学，E-mail:1213811196@qq.com
指导老师：于潇涵 ，女，四川省第二中医医院 ，
全国名老中医陈学忠传承工作室师承班学员 E-mail：1295802055@qq.com
通讯作者:陈学忠，男，四川省第二中医医院，
四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com
摘要：痞满是由各种原因引起的中焦气机不利、升降失常、胃气壅塞的以心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要临床表现的一种脾胃病症。本证按部位可划分为胸痞、心下痞等。心下痞又称胃痞，本案主要讨论胃痞。陈学忠教授查房后，据其症状，分析病因病机，辨为“寒热错杂，中气下陷，气损及阳，阳气不足”之胃痞，以升降温里法调之。方剂为升降温里汤，方中以半夏泻心汤、补中益气汤、四逆汤、左金丸、枳术丸加减而成。
关键词：升降温里汤 胃痞 寒热错杂证
医案：患者杨XX，女，74岁，患者于2020年12月13日出现胃脘部胀满，有肛门坠胀感，患者自诉腹部冷痛，畏寒，伴打嗝，泛酸，口苦，吞咽困难，自觉喉中异物感，时有心累，气紧，无明显胃脘部隐痛，无胸背痛、胸闷，经西药治疗症状改善不明显。近1年体重减轻3kg。于2020年12月28日慕名于陈老处就诊。
刻诊：胃脘部胀满疼痛，吞咽困难，自觉喉中异物感，有肛门坠胀感，患者自诉腹部冷痛，畏寒，打嗝，泛酸，口苦，畏寒，时有心累、气紧，头晕，纳寐差，大便3日未解，小便可，舌质淡，苔白，脉弱。
中医诊断:胃痞
证型:寒热错杂，中气下陷，气损及阳，阳气不足
治法：升降温里
方剂：升降温里汤
白附片30g 干 姜30g 炙甘草15g 升 麻15g
北柴胡15g 党 参30g 黄 芪30g 麸炒枳实20g
白 术60g 陈 皮15g 当 归12g 法半夏30g
酒黄连10g 大 枣30g
共4剂,每天一剂 每日三次,
二诊 2021年1月11日，患者胃脘部胀满疼痛、吞咽困难、喉中异物感、肛门坠胀感均明显好转，患者自诉腹部冷痛好转，仍感畏寒，打嗝、泛酸、口苦较前明显好转，头晕较前明显缓解，大便干结，纳差，夜眠可。
白附片30g 干 姜30g 炙甘草15g 升 麻15g
北柴胡15g 党 参30g 黄 芪30g 麸炒枳实20g
白 术60g 陈 皮15g 当 归12g 法半夏30g
酒黄连10g 大 枣30g 炒吴茱萸3g
共6剂,每天一剂 每日三次
讨论：脾与胃相表里，同居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，脾以升为健，胃以降为顺，脾胃一升一降，共同调节人体气机，为气机调节枢纽。中焦气机不利，升降失常，发为胃痞。此患者年老气虚，气机升降失常，则胃脘部胀满疼痛，脾胃气虚、中气下陷、清阳不升则肛门坠痛、头晕，中焦气机升降失常，则打嗝、口苦、泛酸，气损及阳，阳气不足则腹部冷痛、畏寒，气虚则推动无力，则大便干结。此病症主要病位在脾胃，病理变化为寒热虚实夹杂，以本虚为主，主要在于气虚，标实主要是由于脾胃气虚，中焦气机不畅而导致的腹部胀满疼痛。综上所述，此病症为脾胃气虚，中气下陷，气损及阳，阳气不足，寒热虚实夹杂所导致的胃痞。治疗上陈学忠教授主要采用升降温里法诊治，升降温里汤主要由半夏泻心汤、左金丸、四逆汤、补中益气汤、枳术丸加减而成。
半夏泻心汤首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”张仲景将小柴胡汤去柴胡加黄连，即为半夏泻心汤, 该方首开辛开苦降、寒热并用、消补兼施的治疗大法，他将清热药与补益药相合，寒凉药与温热药相合，发散药与收敛药相合，相反相成，使机体气机调畅，清热而不担心过寒，温中而不担心过热，升散之中寓通泄，通泄之中寓升散。
四逆汤首见于《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。吐利，汗出，发热。恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”四逆汤最初用于少阴病或者太阳病误汗伤阳，方中用大辛大热之品破散阴寒、回阳救逆、温中散寒。
补中益气汤最早记载于李东垣的《内外伤辨惑论》“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之。则虚其虚也。难经之实实虚虚，损不足而益有余，如此死者医杀之耳。然则奈何？惟以甘温之剂，补其中，升其阳；甘寒以泻其火则愈。 内经曰：盖温能除大热，大忌苦寒之药泻，胃土耳，今立补中益气汤。补中益气汤：黄芪(劳役病热甚者一钱 )，甘草 炙( 以上各五分 )，人参去芦，升麻，柴胡，当归(酒洗)，白术以上各三分右件改咀，都作一服，水二盏，煎至 一盏。去粗，早饭后温服。如伤之重者二服，而愈，轻重治之。”此方最初用于气虚发热之证，后世医家取其升阳举陷之功，也用于脱肛的治疗。
患者系老年女性，胃脘部胀满疼痛，吞咽困难，喉中有异物感，有肛门坠痛感，腹部冷痛，伴有畏寒，泛酸口苦，此为寒热错杂治胃痛，患者年老久病，中气不足，兼有肛门下坠感，以升降温里法调之。半夏泻心汤是治疗寒热错杂型脾胃病最具代表性的方剂，方中半夏、干姜属于辛温之品，既能温脾寒，又能消痞散结，以消胃脘痞闷，黄连属于苦寒之品，可清胃中之热，党参、大枣、炙甘草，属于甘温之品，可以益气补虚，补益脾胃；全方寒热并治，辛开苦降，补泻兼施，以达清热散寒、降逆消痞、和胃理脾之功。吴茱萸有制酸止痛的功效，与黄连相伍成左金丸调和肝脾，和胃止痛，能够消痞、消食，对胃痛的治疗有确切的辅助治疗作用。而通过现代药理研究发现，吴茱萸具有止呕、镇痛等作用；半夏泻心汤联合左金丸治疗胃痛既遵循了中医辨证施治的法则，又与现代医学慢性胃炎的基本治疗相吻合，因此对胃痛有较好的疗效。患者自诉腹部冷痛，畏寒，属太阴虚寒证，方用四逆汤温中散寒，四逆汤中用大辛大热之附子为君，温壮肾阳，破散阴寒，以辛热之干姜为臣药温中散寒，附子与干姜配伍，温先天以养后天，温后天以养先天，相须为用，以温阳肾阳以破除阴寒，方中用炙甘草缓和附子、干姜峻烈之性，防止大辛大热之品在破阴温阳又无暴散之虑，又能益气补中，温补相兼，以治太阴虚寒之证。患者肛门坠胀，系中气下陷之证，对于中气下陷之胃痛，在应用补中益气汤的同时，应用枳实，现代药理研究证明，枳实对胃肠平滑肌有明显的兴奋作用，补气不忘行气， 在肛门坠胀疾病治疗上,给予补中益气汤合枳术丸汤剂治疗,可让气体得到调畅,人体脾胃肠得到恢复，补中益气汤合枳术丸汤剂,柴胡、升麻、炙甘草、白术、黄芪等药物可升脾阳、补脾胃气;柴胡可升清，陈皮、当归、枳实等可降低胃肠积滞。一降一升,调畅气机,升清降浊,调和人体肠、胃、脾功能,畅通大便,人体得安。