赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，大邑县晋原街道社区卫生服务中心， 四川成都大邑611330 1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：开郁和中法系陈学忠教授根据多年临床经验总结出的针对情志不舒伴痞满不适的消化道症状病人的临床治疗方案。处方系柴胡桂枝汤加半夏泻心汤组成。
关键词：开郁和中 柴胡桂枝汤 半夏泻心汤 陈学忠
医案：
患者梁X，女，38岁，2020年10月16日因“上腹部胀满伴闷油、欲吐1年”前来就诊。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现上腹部饱胀、闷油、欲吐。到当地医院检查，各项实验室指标未见明显异常。自行服药后稍好转。仍诉厌油、闷油，不欲饮食，上腹饱胀不适，欲吐。为求进一步诊治，慕名前来就诊。刻下症：面色萎黄，舌体胖大、舌质淡、齿痕明显，大便稀溏，睡眠质量较差，易惊醒，饮食稍差。
诊断: 痞 证
辨证：寒热错杂
治法：辛开苦降
方剂：半夏泻心汤加半夏秫米汤
党参30g 黄芩10g 黄连10g 法半夏30g 干姜20g
大枣30g 炙甘草12g 薏苡仁60g 生姜5片
5剂，每日1剂，温服，每次150ml。
二诊：2020年10月23日复诊，患者诉腹胀好转，睡眠较前稍好转。仍诉厌油明显，闻到油味就欲吐，非常困扰，诉心悸不适。考虑患者症状上腹胀满好转，现有心悸症状，睡眠差、焦虑状态，在前方基础上祛黄芩加柴桂，取温通心阳，开郁和中之意。具体用药如下：
桂 枝15g 白芍15g 柴胡 15g 党 参30g
法半夏30g 黄连10g 大枣30g 炙甘草12g
薏苡仁60g 干姜20g 生姜5片
5剂，每日1剂，温服,每次150ml。
三诊：2020年10月30日复诊，患者诉上腹部胀满不适明、闷油、厌油明显好转，心悸、面色萎黄明显好转。转而治疗其失眠。
2021年1月22日回访患者，诉腹胀、闷油、欲吐症状均未复发。整个人的精气神明显好转。
讨论：陈老独创开郁和中法系辛开苦降与温通少阳、调和枢机的治疗法则。组方由经方柴胡桂枝汤加半夏泻心汤组成，适用于受情志因素影响的郁证伴有消化道症状的寒热错杂型的痞证。
“郁证”有广义和狭义之分，广义多指因病致郁，凡由外感、内伤导致人体脏腑功能不能畅达、气血运行郁滞者均属于此范畴；狭义之郁特指由情志不舒、气机郁滞导致的以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭等症为主要临床表现的一类身心疾患。本文所讨论郁证指狭义的情志之郁。痞证最早由《黄帝内经》记载病名为“痞满”，称为“痞塞”。痞满寒热错杂证以胃脘满闷不适、饮食停滞、腹胀呕恶、纳差乏力、胸膈胀满，触之柔软无物，外无胀形、口苦苔黄为主症。属于西医的慢性浅表性胃炎范畴。
《伤寒论》第 146条: “伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤是治疗少阳气郁，枢机不利的经典方剂。柴胡桂枝汤系小柴胡汤与桂枝汤各取其半组成。全方共9味药，方中柴胡苦、平，入肝胆经，解少阳气郁；黄芩苦、寒清泄邪热，清郁火，两药一散一清共解少阳之邪。桂枝助阳化气，芍药益阴敛营，两药相合，调和营卫，补益阴阳。半夏、生姜化痰浊、畅三焦，人参、甘草、大枣扶少阳正气。柴胡、白芍，意在以养血之品养肝体，疏肝之药顺其性，则肝血充，肝气调达，少阳枢机通畅；桂枝在柴胡的带领下进一步温补少阳之气。柴胡桂枝汤和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉。可治疗诸多因枢机不利、气血失调为病机的情志病。半夏泻心汤为《伤寒杂病论》中治心下痞之经典良方。尤适用于脾胃病反复发作而致中虚升降失常、寒热错杂之证。半夏泻心汤中以散结除痞，降逆止呕的半夏作为君药；干姜温中散寒为臣；苦寒之黄芩、黄连以泄热开痞；四药配伍，达到了寒热平调、辛开苦降的作用；而寒热互结，由于中虚失运，升降失常，故方中用人参、大枣、甘温益气补脾虚，配合半夏，升降相宜,恢复脾胃升降的正常功能；使以甘草补脾和中而调诸药。
该医案中患者中年女性，以“上腹部胀满伴闷油、欲吐1年”为主诉，其病位在脾胃，以胃失和降、胃气上逆为基本病机。患者1年内多处就医无明显改善，情志不舒、忧思较重伤及心、脾，导致气机阻滞。气质轻为阳，阳气被遏，少阳郁遏影响胃的受纳、降浊及脾的运化、升清之功。郁邪停滞与腑气不通二者互为因果，因气机郁滞而致使脾胃脏腑功能降低，故出现腑气不畅；因腑气不通，导致脏腑气机不畅，进而加重气郁。陈老在治疗时考虑应两者兼顾，开散郁结与通畅腑气相互结合，故提出开郁和中法治疗。陈老治以开郁通腑，温通心阳，调畅枢机，佐以辛开苦降，辨病与辨证并用，以柴胡、桂枝疏肝和胃、开散气郁，法半夏、黄芩辛开苦降，干姜、生姜同用治疗少阳兼表兼里症故而达到较好疗效。经方合用，用药精简体现陈老辨证准确，理论自信，值得吾辈学习。