李娜1 陈学忠2
1、作者简介：李娜 女 全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员 大邑望县中医医院助理医师，四川成都611330，1750586998@qq.com
2、 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者肖××，女，45岁，因“反复腹胀半年余”就诊。中医诊断：痞证：脾胃虚弱证 处方：枳术丸
关键词： 腹胀 枳术丸 陈学忠
陈学忠
1、 医案：
患者肖××，女，45岁，2021月01月15日初诊。
现病史：患者因“反复腹胀半年余”就诊，患者诉近半年期间，无明显原因出现腹胀、便秘等症状，患者自诉近一月腹部日渐增大，完善相关辅助检查后未明确诊断，后长期自行于当地诊所服用药物（具体不详），用药后腹胀稍缓解，然大便稀溏，量少，1日2-3次，停药后症状反复，仍感腹胀，大便干结，几日不解，经西药治疗后无明显缓解，患者又曾于院外中药治疗（具体不详），均无明显缓解，遂患者今日于我院门诊就诊，刻下诊：腹胀、腹大如盘状，便秘，无腹痛、恶心呕吐，纳差，眠可，小便调。舌体胖大齿印，舌质淡，苔薄白，脉弱。
诊断：痞证
证型：脾胃虚弱证
治法：健脾消食强胃
方药：枳术丸，方药如下：
枳实30g 白术120g
中药6付,水煎服，每日一剂 1日3次,每次500ml
2021年01月25日二诊，患者自诉服用第三剂后，大便畅通，1日解了近半月大便的量，腹胀明显缓解，腹部形态恢复如从前，后继续服用完剩于3付中药，腹胀完全缓解，大便通畅。
分析讨论：
一、枳术汤治饮与积，枳术丸治食与痞
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。”
病位在心下，病症为痞积如盘，病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞，降气破积为主，合以白术健脾化饮。
枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”
王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”
可以肯定，枳术丸源于枳术汤。仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。
二、枳术丸巧妙运用，随证立方
李东垣目睹时医治疗内伤饮食，或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”大便通下而重伤元气，转为虚损，“暗里折人寿数”，提出治疗内伤饮食，当根据所伤之物，分经用药，“更加升发之药，令其元气上升”，使治疗结果为“生气增益，胃气完复”。
枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”并指出：“此药久久益胃气，令人不复致伤也”。
枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸，“治为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”。
枳术丸加木香为木香枳术丸，“破滞气，消饮食，开胃进食”。
枳术丸加半夏为半夏枳术丸，“治因冷食内伤”。
枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”。
枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花、白术减半，为除湿益气丸，“治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重”。
枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻，白术减量，为枳实导滞丸，“治伤湿热之物，不得施
半夏、神曲、橘皮、黄化，而作痞满，闷乱不安”。
枳术丸加芩、白矾，白术减量，为白术丸，“治伤豆粉湿面油腻之物”，尚有只用枳实而不用白术之木香化滞汤、草豆蔻丸、枳实栀子大黄汤等方。
枳术丸可加消食药，加理气药，加温中化痰药，加清热燥湿药，加苦寒泻下药，甚至加活血药等等。然陈老以枳术丸为主方，“随证立方”为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。每每叹服立方之讲究、用药之精简。
方中白术为君，重在健脾益气，以助脾之运化；枳实为臣，破气化滞，消痞除满。白术用量重于枳实4倍，意在以补为主，寓消于补之中。全方相配，标本同治，则可达效。
该患服用此方后疗效果显著，其重要因素在于陈老找准病因，辨证用药，选方精准，用药独到，以及师傅自身对中医辨证的理论自信。值的吾辈思考和学习。