张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉 女 四川省第二中医院实习医师，四川成都610031，1837406162@qq.com
2、 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者何××，男，44岁，因“口干口苦半年余”就诊。中医诊断：口干：虚阳上浮 处方：潜阳封髓丹
关键词： 口干 潜阳封髓丹 陈学忠
1、 医案：
患者何××，男，44岁，2020月11月11日初诊。
现病史：半年前患者无明显诱因开始出现口干口苦，伴口腔溃疡、腹泻等症状，无发热恶寒，无头晕头昏，无黑朦，无肢体障碍，无听力下降，无恶心呕吐，纳可，眠差，小便可。诉1+年前也曾出现上述症状，外院予中药口服后症状改善（具体不详）。发病半年来未行治疗，今日至陈老处就诊。
刻下症：患者因“口干口苦半年余”就诊，自诉半年前无明显诱因出现夜间口干口苦，伴口腔溃疡、腹泻等症状。偶有腹泻2-3次/日。无发热恶寒，无头晕头昏，无黑朦，无肢体障碍，无听力下降，无恶心呕吐，纳可，眠差，小便可。舌体略胖大，舌质暗红，苔黄白微腻，脉弱。
诊断：口干
证型：虚阳上浮
治法： 温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加味，方药如下：
白附片30g先煎 干姜15g 肉桂10g
盐黄柏30g 醋龟甲30g先煎 砂仁15g后下
炙甘草15g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年12月09日二诊，患者自诉口干口苦明显改善，仍偶有腹泻，睡眠欠佳。舌体略胖，舌质偏红偏瘀暗，苔薄黄，脉弱。辨证思路正确，故续用原方。在前方基础上加龙骨30g、牡蛎30g潜镇安神。具体方药如下：
白附片 30g 先煎干姜 15g 肉桂 10g
炙甘草 15g。 盐黄柏 30g 醋龟甲 30g 先煎
龙骨 30g 先煎 生牡蛎 30g 先煎 砂仁 15g后下
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年12月23日三诊，患者自觉口干口苦、腹泻好转，睡眠改善，但仍有口疮。舌体略胖，舌质淡红略暗，苔薄黄，脉弱。效不更方，故续用原方。在前方基础上加白芷10g、丹参30g，活血化瘀祛风止痛敛疮。具体方药如下：
白附片 30g 先煎 干姜 15g 肉桂 10g
炙甘草 15g 盐黄柏 30g 醋龟甲 30g 先煎
龙骨 30g 先煎 生牡蛎 30g 先煎 砂仁15g 后下
白芷10g 丹参30g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2021年01月13日，患者前来就复诊时，诉已无口干口苦、腹泻、口疮等症状，纳眠可，二便调。
分析讨论：口干首内伤外感，再辨阴阳虚实。患者中年男性，肾阳亏虚，阳不归阴。《内经》云“阴阳者，天地之道也”，简单而深刻地描写了世间万物都是由即对立又统一的要素构成，这个对立统一的原则也同样适用于虚火的来源：或者阴或者阳。
《李可危急重症疑难病经验辑》右言∶“ 盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密……若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证”。 患者中年，肾阳亏虚，里阳受损，虚火上浮而见口干口苦、口腔溃疡，火不暖土，脾阳不足，而见腹泻，命门火衰，宗筋弛缓，心肾不交，心火独抗，扰动心神，故睡眠欠佳，故辨证为“口干，虚阳上浮证”。治疗上予以温肾潜阳，引火归元，方用附片温补肾阳；干姜温阳散寒；龟甲滋阴平肝潜阳；黄柏清降相火；肉桂引火归元，交通于心肾；砂仁醒脾开胃；淮山药养胃生津；甘草调和诸药。全方温阳补肾，滋阴降火，平衡肾中阴阳，增加温阳散寒干姜，发挥其甘温除热之功效，治疗命门火虚、下焦阴寒过盛，逼阳上浮之虚火，妄动诸症，达到引火归元，以消阴翳的目的。
正如《景岳全书.新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。
李杲的《医学发明》中，记载着具有道家色彩的 “ 三才封髓丹 ”， “ 三才 ” 指的是天、地、人，在方中就是天冬、熟地和人参，再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水，治疗虚火上炎导致的遗精滑精。从它的名称和其中的 “ 三才 ” 来看，似乎可以想像，它就是现在 “ 潜阳封髓丹 ” 的鼻祖，但是，三才封髓丹治疗的情况恰恰相反：是阴虚引起的, 所以， “ 潜阳封髓丹 ” 并不出自补土派的创始者，而是来自郑钦安的两个方子：原来各成一体的 “ 潜阳丹 ” 和 “ 封髓丹 ” 。
前者“潜阳丹”出自火神派创始人郑钦安的《医理真传》，方由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，方译为：“夫西砂辛温，能宜中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也，况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴阳助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也，佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”。
后者“封髓丹”出自元代许国祯《御药院方》，虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇此方，认为“此一方不可轻视，余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者……至平至常，至神至秒”《医理真传卷二》，此方具有纳气归肾的功效，又能补益三焦，方译为：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣”。对于长期口干、口苦、反复口腔溃疡者，由于热势的亢盛，必然要损伤津液，使阴液亏损，一般可应用滋阴生津如增液汤等，但若长期反复发作，使阴液大亏，阴津不能滋养相火，使相火偏亢，则宜用潜阳封髓汤往往能收效。故治疗当抓病本，兼顾其他，故能尽快见到奇效。
此病案体现了陈老临证时的严谨、细致、辨证思路的清晰和诊治技术的高超。