赵静1 陈学忠2
1、作者简介：赵静 女 全国名中医陈学忠传承工作室青白江师承班学员 青白江区中医医院主治中医师，四川成都610300，672448490@qq.com
2、 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者吴××，女，34岁，因“反复心悸9+月”就诊。中医诊断：心悸：心阳虚 处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤
关键词： 心悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 陈学忠
1、 医案：
患者吴××，女，34岁，2020月11月14日初诊。
现病史：患者因“反复心悸9+月”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉9+月前患者受凉后于当地医疗点治疗时，于皮试时出现晕针，大汗出，后反复感心慌心悸，静息状态下即感心悸，活动后加重，伴畏寒，口干，曾于成都市第三人民医院心内科住院治疗，完善相关辅助检查后未明确诊断，经西药治疗后无缓解，曾于外院中药治疗，具体不详，均无明显缓解，无发热，无恶心呕吐，纳可，眠差，二便调。舌体胖大有齿印，舌质淡红偏暗，苔薄白，脉弱。
诊断：心悸
证型：心阳虚
治法：温补心阳，安神定悸
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，方药如下：
白附片30g 干姜20g 龙骨30g 炙甘草15g
生牡蛎30g 茯神30g 桂枝30g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年12月15日二诊，患者自诉心悸较前缓解，畏寒明显缓解，口干症状减轻，舌体胖大有齿印，舌质淡红略暗，苔薄白，脉弱。陈老考虑患者外感后伤阴，故续用原方，在前方基础上加生晒参20g益气生津，易干姜为生姜20g温中散寒，具体方药如下：
白附片 30g 生姜 20g 炙甘草 30g 龙骨 30g
生牡蛎 30g 生晒参20g 茯神30g 桂枝30g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2021年1月5日三诊，患者心慌心悸明显缓解，未诉口干，稍感畏寒，舌体略胖，舌质淡红，苔薄黄，脉弱。陈老考虑夜尿多乃肾虚有火，火动欲出，水不得藏。故在前方基础上去生晒参，改用干姜20g温中散寒，回阳通脉。具体方药如下：
白附片 30g 干姜 20g 桂枝30g 炙甘草 15g
龙骨 30g 生牡蛎 30g 茯神30g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
分析讨论：
心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种心脏常见病证。《伤寒论》与《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损悸汗后受邪等，提出了基本治则及治疗心悸的常用方剂。《景岳全书.怔忡惊恐》认为怔忡为阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”，在治疗上主张“速宜养气养精，滋培根本”。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原文：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。主治心阳虚损之烦躁。患者晕针后出现心慌心悸，其虽非火逆下之，但汗多伤及心阳之主机则与条文相同，参合遇劳加重、苔白、脉弱等，断为心阳不足，心神浮动之证。心阳受损，阳虚不运，阳气不能温煦，故见畏寒，舌淡胖，苔白为阳虚阴寒之象，阳虚无力推动血行，脉道失充，故脉弱。方中桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，甘缓补中益气，桂、甘相伍，辛甘化阳，温复心阳。则心悸自平，甘草倍于桂枝，是因本证是心主神志的功能失调，药宜甘缓，而不宜过于辛散。龙骨、牡蛎涩可固脱，重可潜镇，二药重镇潜阳，敛浮越之心神；安神定志，除受惊之惶恐。陈老在此方基础上，加白附片祛寒助阳，干姜（生姜）温中散寒，温补阳气，交通心肾，水火既济，加茯神加强安神宁心之效，二诊时再加以生晒参补气以助阳，促进阳气来复。全方相配，标本同治，则可达安神之效。
该患服用此方后疗程显著，其重要因素在于陈老找准病因，辨证用药，处方精准，用药独到。其中的收获与得失，值得我们思考和学习。