王欣1 陈学忠2
作者简介：王欣，女，青白江区中医医院老年病科主治中医师，全国名老中医陈学忠传承工作室青白江师承班学员 610300 E-mail：478763541@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，四川成都，610000 E-mail：sccd865@sina.com
摘要：李娜，女，46岁。患者因“头痛2年”就诊。中医诊断：头痛 处方：当归四逆汤。
医案：李娜，女，46岁，职员。患者自诉2年前因甲状腺癌行甲状腺切除手术后出现反复头痛，每次均在月经前和月经期发作，月经停止后头痛即可自愈，长期畏寒，偶有在疼痛不能耐受时自行服用止痛药止痛。于2020年12月1日慕名于陈老师处就诊。
初诊：月经前和月经期头痛，反复发作2年，畏寒，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：头痛
证型：血虚寒凝证
治法：温经散寒，养血通脉
方剂：当归四逆汤加吴茱萸生姜附子汤
当归20g 桂枝15g 赤芍15g 细辛15g
通草10g 炙甘草15g 大枣30g 附子30g
吴茱萸15g 生姜3片
共10剂，每日1剂，每日3次，水煎服
二诊：2021年1月5日，患者在持续服用此方1月后，自诉畏寒症状已明显好转，头痛基本消失，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细。继续以此方序贯治疗加以巩固。
当归20g 桂枝15g 赤芍15g 细辛15g
通草10g 炙甘草15g 大枣30g 附子40g
吴茱萸15g 生姜3片
共7剂，每日1剂，每日3次，水煎服
讨论：“当归四逆汤”出自于医家张仲景《伤寒杂病论》厥阴病篇，“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之”。“四逆”者，有阳衰、气逆、血滞之别，当归四逆汤以散寒通脉立治，其治疗以“通阳”为本。该患者以头痛为主症，头痛之症，种类颇多，此例头痛，在月经前和月经期发病，属营血久虚，肝不藏血，此女本就长期畏寒，气血不畅，加之经期动血，营血虚弱，寒凝经脉，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，更加重畏寒，阳气不能聚集于巅顶，则致血虚头痛。
方中当归甘温，养血和血，桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；芍药养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。甘草兼调药性而为使药。而加用附子补火助阳、散寒止痛，吴茱萸散寒止痛，为治疗头痛之要药，生姜散寒温里，此三药更加强了温阳止痛的效果，对治疗內寒效果甚佳。本方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
陈老师用药精简，用方精准，杜绝大包围、开大处方的乱象，教导中医学生熟读经典，并灵活运用，举一反三、一通百通。